В 80-е годы прошлого столетия у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), была доказана эффективность в-блокаторов в снижении риска повторных ИМ, внезапной сердечной смерти и общей смертности. Этот факт связывается с уменьшением потребности миокарда в кислороде, симпатической блокадой, снижением артериального давления и потенциальным антиатеросклеротическим действием в-блокаторов. Если три первые механизма хорошо установлены, то непосредственное влияние в-блокаторов на коронарный атеросклероз не выяснено. С внедрением в практику внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) появилась возможность более точной оценки антиатеросклеротического эффекта различных классов препаратов.
В этой связи ученые из Клиники г. Кливленда (США), участники 4 крупных испытаний с использованием ВСУЗИ, провели объединенный анализ индивидуальных данных всех включенных пациентов для оценки связи между прогрессированием атеромы в коронарных артериях с терапией в-блокаторами.
Методы и ход исследования.
Все 4 испытания (REVERSAL, CAMELOT IVUS, ACTIVATE, ASTEROID*) включали пациентов, имеющих клинические показания к коронарографии (стабильная или нестабильная стенокардия, или положительные нагрузочные пробы), у которых было выявлено >20% сужение, по крайней мере, одной коронарной артерии. В оригинальных исследованиях проводилось изучение эффективности 3 статинов, амлодипина, эналаприла и ингибитора ацил-коэнзим А-холестеринацилтрансферазы пактимиба. За прием в-блокатора принималось его назначение в течение любого периода испытания.
ВСУЗИ коронарных артерий выполнялось по одной методике во всех испытаниях. В начале и в конце исследования (через 18–24 месяцев) проводились измерения одних и тех же пораженных артериальных сегментов, которые были выполнены в центральной лаборатории (Клиника Кливленда).
Первичной конечной точкой данного анализа было изменение в динамике объема атеромы у лиц, принимавших и непринимавших в-блокаторы. В статистические модели многофакторного анализа вносились поправки демографические характеристики (возраст, пол, расу, индекс массы тела), медицинский анамнез (стенокардию, артериальную гипертензию [АГ], ИМ, сердечную недостаточность, сахарный диабет), исходные гемодинамические переменные (артериальное давление и частоту сердечных сокращений), сопутствующее использование других препаратов (аспирина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция и нитратов).
Результаты.
Всего в 4 испытания было включено 2129 пациентов. У 18 из них определить применение в-блокаторов оказалось невозможным. Из остальных участников 1154 (76%) получали в-блокаторы, причем 993 из них (86%) – постоянно и только 161 (14%) – эпизодически. Наиболее часто использовался метопролол (от 41,1% в испытании ASTEROID до 53,4% в испытании ACTIVATE), затем – атенолол (от 18,5% в испытании ACTIVATE до 31,9% в испытании CAMELOT IVUS).
Больные, получавшие в-блокаторы, чаще имели АГ, стенокардию и ИМ в анамнезе, ниже уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и выше уровень триглицеридов, чаще принимали аспирин и нитраты. Использование других препаратов между группами было сопоставимым, в частности, статины получали 95,1% больных в группе в-блокаторов и 94,5% в группе пациентов, непринимавших в-блокаторы (р=0,65).
Исходный объем атеромы у больных, получавших и не получавших в-блокаторы, был одинаковым – 198,4 и 199,5 мм3 соответственно (р=0,77). В конце испытаний объем атеромы с поправкой на анамнез АГ, стенокардии и ИМ уменьшился на 2,4±0,5 мм3 в год в группе в-блокаторов (р<0,001 в сравнении с исходным) против недостоверного уменьшения атеромы у нелеченных в-блокаторами на 0,4±0,8 мм3 в год (р=0,86 в сравнении с исходным; р=0,034 между группами). Внесение поправок на сопутствующий прием препаратов других групп, уровень липопротеидов низкой плотности и клиническое испытание не изменило полученных результатов. Внесение поправок на все вмешивающиеся факторы (с учетом счета предрасположенности; propensity score) несколько ослабило связь между приемом в-блокатора и уменьшением объема атеромы (р=0,064). Не отмечено различий между прогрессией атеромы и видом в-блокатора (метопролол или атенолол) – р=0,78.
Выводы.
В объединенном анализе 4 испытаний с применением ВСУЗИ показано, что терапия в-блокаторами связана со статистически значимой редукцией коронарного атеросклероза у больных с документированной коронарной болезнью сердца. Тем самым, данные настоящего исследования поддерживают длительный прием препаратов данной группы, рекомендуемый современными руководствами у большинства пациентов с коронарной болезнью сердца.
К ограничениям данного исследования следует отнести его нерандомизированный дизайн в отношении приема в-блокаторов, невозможность полностью исключить взаимодействия между в-блокаторами и статинами, неясность связи между изменениями объема атеромы и клиническими событиями.
Источник.
Sipahi I., Tuzcu E.M., Wolski K.E. et al. в-Blockers and Progression of Coronary Atherosclerosis: Pooled Analysis of 4 Intravascular Ultrasonography Trials. Ann Intern Med. July 3,2007;147:10-18.
Комментарии (0)