Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению
По данным The National Sentinel Section Caesarean Audit, частота кесарева сечения в 2003 г. составила 15,9%. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений.
Поиск оптимальной частоты абдоминального родоразрешения остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современного акушерства. До настоящего времени не получены однозначные данные об оптимальных значениях частоты кесарева сечения, которые не только приводили бы к улучшению перинатальных показателей, но и не повышали операционный риск.
В последние годы следование концепции «перинатального акушерства», занявшей доминирующее положение в родовспомогательных учреждения, вызвало подъем частоты кесаревых сечений, производимых по относительным показаниям: увеличение числа первородящих старше 30 лет; расширение показаний при тазовом предлежании, увеличение частоты тяжелых форм гестоза, недонашивании беременности, ПН, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Поскольку большинство абдоминальных вмешательств проводят именно по сумме относительных показаний, они являются фактором, играющим основную роль в увеличении частоты кесаревых сечений в последнее время. В то же время многие относительные показания к кесаревому сечению дискутабельны. Неясно, сколько относительных показаний необходимо для оперативного родоразрешения. Разные авторы указывают разные цифры – от 2 до 5. По мнению В.Е.Радзинского, резервы снижения перинатальной заболеваемости лежат в изменении подхода к операциям кесарева сечения, производимым по относительным показаниям у контингента беременных, имеющих 25 и более баллов перинатального риска.
По данным Г.М.Савельевой, увеличение частоты кесаревых сечений по отношению к родам повышает материнскую заболеваемость в ближайшие сроки после операции, не всегда устраняет заболевания плода и в большом проценте наблюдений становится основанием для повторной операции.
В настоящее время многие акушеры считают, что родоразрешение путем кесарева сечения предпочтительнее, чем длительные роды со стимуляцией родовой деятельности, поскольку при этом снижаются уровень перинатальной смертности и частота неврологических нарушений у новорожденных. Такая тактика привела к выраженному расширению показаний к кесареву сечению и росту частоты оперативных вмешательств.
По мнению В.И.Краснопольского, Л.С.Логутовой, в настоящее время чрезмерно расширены относительные показания к операции кесарева сечения, в основном за счет отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, возраста первородящих более 30 лет и более, рубца на матке. Действительно, как отмечают А.Н.Стрижаков и соавт., в условиях низкой рождаемости нетрудно обосновать показания к первому кесаревому сечению в интересах плода. Однако бесконечное расширение показаний к абдоминальному родоразрешению не улучшает репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста.
По данным МЗСР, в России в 2006 г. при частоте кесарева сечения 18% материнская летальность составила 26,2 женщин на 100 тыс. детей, родившихся живыми. От всех случаев материнских смертей умершие после кесарева сечения составили более 50%.
ВОЗ, основываясь на принципах доказательной медицины, рекомендует придерживаться частоты кесарева сечения в пределах 5-15%. По мнению В.И.Краснопольского и В.Е.Радзинского, повышение частоты абдоминальных родоразрешений выше 15-17% приводит к повышению частоты осложнений оперативного вмешательства, оставляя неизменной частоту перинатальной смертности. Г.М.Савельева и соавт. считают, что оптимальная частота кесарева сечения в неспециализированных акушерских стационарах – 16 – 18%.
Однако не вызывает сомнений, что снижение перинатальной смертности нельзя объяснить только увеличением количества абдоминальных родоразрешений, поскольку данный показатель зависит от многих факторов. По мнению Г.М.Савельевой, снижение перинатальной смертности происходит при частоте кесарева сечения 13 – 14% от числа всех родов в популяции. Дальнейшее же повышение частоты абдоминального родоразрешения не приводит к значительным изменениям показателей перинатальной заболеваемости и смертности.
По данным В.Е.Радзинского, 25% производимых абдоминальных родоразрешений проводится необоснованно, однако 15% действительно необходимых кесаревых сечений не делается. Следовательно, получаемые простым вычитанием 10% кесаревых сечений являются резервом для оптимизации их частоты.
В настоящее время существует множество относительных показаний к абдоминальному родоразрешению, и еще большое число их комбинаций, что создает почву для дискуссий. Поэтому до сих пор нет единых взглядов на показания к ее проведению. Это подтверждается размахом частоты абдоминального родоразрешения в различных странах.
Например, к середине прошлого десятилетия частота кесарева сечения в США стабилизировалась на уровне 22%, в Шотландии – 16%, в Англии – 14%, при этом уровень перинатальной смертности снизился в 1,5 – 2 раза, составив в среднем 8 – 9%. Частота кесарева сечения в Испании – 21%, в Мексике – 22%, на Кубе – 34%, в Бразилии – 35%. В частных клиниках этот показатель выше. В Российской Федерации средний уровень операций кесарева сечения составляет 19 промилле, при частоте перинатальной смертности 9 промилле.
Преобладание антенатальной смертности в структуре перинатальных потерь свидетельствует об отработанных оптимальных методах родоразрешения беременных, входящих в группу высокого риска. Наиболее частые причины перинатальной смертности – асфиксия, дыхательные расстройства, в особенности при досрочном родоразрешении, наследственная патология и гемолитическая болезнь новорожденных. Новорожденные, погибшие от гемолитической болезни, рождаются от матерей, которым после завершения предыдущих беременностей не был введен антирезус-гаммаглобулин.
Проведенный нами анализ перинатальной заболеваемости и возможности ее снижения путем коррекции показаний к операции кесарева сечения на основе 2989 историй родов показал имеющиеся резервы в снижении данного показателя. Конечно, снизить показатель перинатальной смертности до нуля, к сожалению, не представляется возможным. В связи с развитием концепции «перинатального акушерства» в последние годы в структуре показаний к кесареву сечению превалируют относительные: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тазовое предлежание плода, крупный плод и тд. Снижения частоты кесарева сечения при данных состояниях не ожидается, поэтому необходимо искать причины, управляющие частотой перинатальной заболеваемости у контингента высокого риска.
Преобладание кесаревых сечений, производимых в экстренном порядке, над плановыми свидетельствует о недостаточном уровне, а соответственно и об имеющихся резервах диагностики состояния как матери, так и плода. Для контроля за состоянием плода в настоящее время применяется УЗИ и КТГ-мониторинг, с целью своевременного определения нарушений состояния плода и своевременного решения вопроса об экстренном родоразрешении. Несмотря на длительное применение КТГ-мониторинга в акушерской практике, единого мнения о целесообразности его использования не существует. По некоторым данным, КТГ-мониторинг во время родов из-за гипердиагностики приводит к увеличению частоты кесаревых сечений, не снижая показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Большинство же акушеров считают, что КТГ-мониторинг состояния плода дает объективную информацию.
Наиболее частое показание к экстренному кесаревому сечению в родах – аномалии родовой деятельности. По данным ряда авторов, это актуальнейшая проблема современного акушерства, поскольку при развитии часто возникают нарушения состояния плода. Динамика родов должна отображаться на партограммах в каждом случае – только это позволяет установить отклонения родовой деятельности от нормальной, вовремя поставить диагноз и своевременно начать лечение. По данным Г.М.Савельевой, при возникновении аномалий родовой деятельности и признаков нарушений состояния плода целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. Наши данные подтверждают справедливость этого мнения: перинатальная заболеваемость при наличии данного осложнения в родах достоверно (p<0,05) выше, особенно это выражено в группе высокого перинатального риска.
Самым эффективным для предотвращения этого осложнения остается выбор адекватного и оптимального метода обезболивания родов – регионарной анестезии. В связи с внедрением нового поколения анестетиков, использованием современного инструментария большинство анестезиологов отдают ей предпочтение. Этот вид обезболивания имеет терапевтическую направленность в плане лечения гестоза и аномалий родовой деятельности. Обезболивание родов при нефропатии желательно проводить при помощи регионарной анестезии. По мнению ряда авторов, необходимы адекватная профилактика, доклиническое выявление признаков этой патологии, своевременное и стандартизированное лечение, оптимальные сроки и методы родоразрешения. Внедренный в практику алгоритм ведения беременных с нефропатией позволил снизить частоту абдоминальных родоразрешений и показатель перинатальной смертности при данном виде патологии. Такой результат представляется удовлетворительным, поскольку, по мнению В.Н.Серова, наиболее частой причиной материнской смертности от эклампсии в РФ остается несоблюдение установленной тактики лечения и сроков родоразрешения. Соблюдение данных критериев позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность, соответственно перинатальная заболеваемость и смертность в данной группе при этом лишь незначительно превышает аналогичные показатели у контрольной группы женщин. Среди относительных показаний к операции кесарева сечения, производимой, как правило, в плановом порядке, превалирует тазовое предлежание плода. Предпочтение абдоминального родоразрешения с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности при тазовом предлежании показано в многочисленных работах Е.А.Чернухи, Г.М.Савельевой, М.А.Курцера. Наши данные подтверждают это мнение: перинатальная заболеваемость при кесаревом сечении ниже таковой при родах через естественные родовые пути и практически не зависит от количества баллов перинатального риска. Однако при низких баллах перинатального риска (менее 10) эти различия нивелированы, поэтому тазовое предлежание нельзя считать абсолютным показанием к абдоминальному родоразрешению – только степень перинатального риска в сочетании с динамической оценкой сократительной деятельности матки должны определять решение вопроса о способе родоразрешения.
При перенашивании беременности, по данным А.Н.Стрижакова, Е.А.Чернухи, наблюдается высокая частота перинатальной заболеваемости у детей. По мнению P. Crowley, перинатальная смертность начинает увеличиваться с 294-го дня беременности. Увеличение частоты перинатальной смертности обусловлено, по мнению В.Н.Серова, В.А.Таболина, N.Aries, развитием хронической гипоксии плода. Поэтому ведущая роль в снижении частоты перинатальной заболеваемости при перенашивании беременности принадлежит ранней диагностике этих нарушений.
Наиболее спорное показание к абдоминальному родоразрешению – рубец на матке. В настоящее время во всех клиниках ведется поиск возможности ведения родов при рубце на матке через естественные родовые пути. Необходимо проанализировать причину первого кесарева сечения, состояние рубца, предполагаемую массу плода, и, при отсутствии других показаний к кесареву сечению, невысоком перинатальном риске и присутствии опытного акушера роды можно провести через естественные родовые пути. Проведение консервативных родов у таких женщин не повышает частоту перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому может считаться резервом снижения частоты абдоминальных родоразрешений.
Согласно полученным нами данным, для выбора способа родоразрешения при наличии относительных показаний к операции кесарева сечения, таких как тазовое предлежание плода, гипотрофия плода, экстрагенитальные заболевания, нефропатия у матери необходимо учитывать факторы перинатального риска. При повышении баллов риска выше 15 с целью снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности следует расширять показания к абдоминальному родоразрешению. При баллах риска выше 25 и наличии хотя бы одного относительного показания к операции кесарева сечения следует провести абдоминальное родоразрешение. Число пациенток с такими баллами перинатального риска относительно невелико, и расширение у них показаний к абдоминальному незначительно влияет на общую частоту кесаревых сечений.
Запланированное кесарево сечение
Существуют три разновидности времени проведения операции кесарево сечение.
В плановом порядке операцию чаще всего производят до начала родовой деятельности. Перед плановым кесаревым сечением пациентке проводят полноценную дооперационную подготовку, включающую клинико-лабораторное обследование, проведение функциональных методов диагностики, консультации специалистов, лечение осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний. Большинство операций производят днем, кроме того, немаловажную роль играет психологическая подготовленность пациентки.
Экстренное кесарево сечение крайне неблагоприятно. Здесь играют роль несколько факторов: непосредственное показание к оперативному вмешательству, психологическая неподготовленность беременной или роженицы, временной фактор – большинство экстренных операций приходится на вечерне-ночное время.
Третий вид кесарева сечения – запланированное. При этом роды ведут через естественные родовые пути, однако при осложнениях немедленно, без коррекции, проводят абдоминальное родоразрешение. Неоспоримое достоинство «запланированного» кесарева сечения – возможность проводить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую возможность родов через естественные родовые пути. Это возможно в случаях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным исходом для матери и плода, но в то же время высок риск осложнений в родах (рубец на матке, тазовое предлежание, анатомически узкий таз І степени, ХПН, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез). Такой метод позволяет, не нарушая тактики «перинатального акушерства», более дифференцированно подходить к способу и времени родоразрешения и, соответственно, снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств.
С учетом высокой зависимости перинатальных исходов от характера оперативного вмешательства А.В.Куликовым была разработана шкала анестезиологического перинатального риска (табл.11).
Таблица 11. Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при оперативном родоразрешении
К преимуществам предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) перед традиционным шкалами можно отнести следующие.
1. Помимо традиционных критериев оценки тяжести состояния пациентки учитываются специфические для акушерства состояния, а также состояние плода. Это позволяет прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в периоперационный период.
2. Оценка АПР позволяет анестезиологу-реаниматологу проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными протоколами, что особенно важно для анестезиологов-реаниматологов, не работающих постоянно в акушерстве.
3. Шкала анестезиологического перинатального риска позволяет акушеру прогнозировать возможность расширения объема операции, перинатальный результат, учитывать особенности послеоперационного периода.
4. Предоперационная оценка анестезиологического перинатального риска позволяет неонатологу планировать проведение реанимации и интенсивной терапии новорожденным, второй этап выхаживания в детской клинике.
5.Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия с учетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем, качество и категорию сложности анестезии в различных учреждениях родовспоможения (табл. 12).
6. Анализ частоты больных различного класса АПР и внедрения протоколов анестезии и послеоперационного периода позволяет организаторам здравоохранения планировать потребность в медикаментах, расходном материале и затрат на койко-день (табл. 13).
Таблица 12. Основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезии а соответствии с классом АПР
Таблица 13. Основные принципы терапии в раннем послеоперационном периоде в соответствии с классом АПР
В большинстве акушерских стационаров кесарево сечение в 2/3 случаев производят именно в экстренном порядке, когда отсутствует полноценная предоперационная подготовка, не всегда возможен выбор оптимального вида анестезии. По мнению В.В.Абрамченко, D.L.Saunders, S.L.Makutu, это происходит из-за недооценки перинатальных факторов риска и отсутствия четкого плана родоразрешения. В данной ситуации современные технологии родоразрешения, в том числе и запланированное кесарево сечение, считаются резервом снижения частоты кесарева сечения.
Один из резервов улучшения исходов кесарева сечения – снижение частоты абдоминальных родоразрешений, предпринятых в экстренном порядке, поскольку перинатальные и материнские исходы при ургентных вмешательствах хуже, чем при плановых.
Немаловажен в проблеме увеличения частоты кесаревых сечений вопрос о состоянии детей, извлеченных абдоминальным путем.
По утверждению L.Janus, такие дети получают как называемую перинатальную психотравму из-за неожиданности и неподготовленности к переходу во внеутробное существование, вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению.
Более того, при сравнении исходов оперативного родоразрешения для новорожденного немаловажную роль играет время его выполнения. Доказано, что при кесаревом сечении, проводимом до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при вмешательстве, проводимом в первом периоде родов.
Во время родов плод испытывает влияние различных факторов – механических и метаболических. На них организм плода отвечает мощным выбросом гормонов стресса (адреналин, норадреналин, дофамин, кортикотропин, кортизол), благодаря которым он способен преодолеть отрицательное воздействие и легче перенести процесс адаптации к внеутробной жизни. Известно, что гормоны стресса способствуют активации сурфактантной системы легких, мобилизуют энергетические ресурсы, обеспечивают обильное кровоснабжение сердца и головного мозга. Иными словами стресс, испытываемый при родах, – фактически последний этап в созревании плода, в первую очередь его дыхательной системы. Именно поэтому дети, извлеченные при проведении операции в плановом порядке, имеют большую частоту дыхательных расстройств.
Все это дает основание рекомендовать более широкое применение операции кесарева сечения в процессе родов, что способствует оптимизации ранней адаптации ребенка после рождения.
Программированные роды
До настоящего времени нет четкого определения этого понятия. Так, ряд исследователей рассматривают ПР лишь как профилактику перенашивания беременности (т.е. при отсутствии медицинских показаний), когда плод и родовые пути достигли зрелости, а спонтанная родовая деятельность не начинается. Искусственное родовозбуждение при беременности высокого риска для матери и плода (т.е. при наличии медицинских показаний) предлагается рассматривать как «индуцированные роды» (при этом гестационный срок не регламентируется). Кроме того, существуют термины «элективные роды», «роды по расписанию».
ПР определяют как своевременное родоразрешение в дневное время с учетом «зрелости» шейки матки с наличием мониторного контроля за состоянием плода, сократительной деятельностью матки, при оптимальных условиях организации работы родильного блока, проводимое как при наличии медицинских показаний (высокая степень перинатального и материнского риска), так и лишь в качестве профилактики перенашивании беременности. ПР включают дородовую подготовку, плановое родовозбуждение и управляемое ведение родов.
ПР входят в рамки концепции активного ведения родов. Действительно, одним из основных факторов, приводящих к неблагоприятному исходу родов, являются аномалии родовой деятельности. Поэтому ПР, проводящиеся при подготовленных родовых путях, мониторном контроле за сократительной деятельностью матки, управляемом и дифференцированном введении утеротонических средств, часто рассматривают как меру профилактики слабости родовой деятельности, затяжного течения родов.
Считается, что улучшение качества акушерской помощи сказывается на снижении перинатальной заболеваемости и смертности прежде всего доношенных новорожденных, поскольку в экономически развитых странах не более четверти всех случаев перинатальной гибели приходится на долю доношенных новорожденных.
В этой связи многие исследователи выделяют основную, глобальную цель проведения программированных родов – снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности (особенно при наличии экстрагенитальной и акушерской патологии) благодаря оптимизации продолжительности родового акта, решению ряда организационных проблем.
Показания для программированных родов
По мнению ряда авторов, среди причин отказа от заранее намеченного плана ведения родов в пользу операции кесарева сечения и ухудшения перинатальных исходов родов, проведенных в ночное время или в выходные дни, на первом месте находятся организационные и технические проблемы.
Кроме того, D.A.Luthy и соавт. полагают, что на тактику ведения родов, особенно частоту оперативного родоразрешения, огромное влияние оказывают личный опыт и индивидуальные воззрения врача.
Поскольку ПР, проводящиеся в дневное время, при наличии всего персонала родильного блока, вспомогательных служб дают возможность принятия более взвешенных коллегиальных решений, возможность постоянного контроля за состоянием плода, многими акушерами они рассматриваются как приоритетный подход к ведению родов при высокой степени перинатального риска.
Несмотря на достаточно широкое распространение программированных родов во всем мире (до 15 – 23%, а в ряде клиник – до 58% от числа всех родов), четко не определены показания к индукции родовой деятельности. Среди показаний к программированным родам чаще всего отмечают длительно текущий или тяжелый гестоз, перенашивание или тенденцию к перенашиванию беременности, хроническую гипоксию плода, плацентарную недостаточность, возраст первородящей более 30 лет, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания матери.
Некоторые авторы отрицательно относятся к самой идее программированных родов, считается их «родами для удобства персонала». Причем это касается индукции родовой деятельности и при наличии высокого перинатального риска, в том числе при перенашивании беременности.
Хотя вопрос выбора тактики ведения, методов родоразрешения при сроках беременности, близких к календарному перенашиванию, учитывая высокую частоту запоздалых родов остается актуальным (9,9 – 14,0 %, по данным разных авторов). Отношение к программированным родам как средству профилактики перенашивания беременности по-прежнему неоднозначно.
Перинатальная смертность переношенных новорожденных достигает 9,5 – 14,0 %, что в сотни раз больше, чем при своевременных родах, а перинатальная заболеваемость составляет около 40%.
Многими исследованиями было обнаружено, что перинатальные исходы родов при пролонгированной беременности и при сроках 41 и более недель были хуже, чем исходы родов на 38 – 41-й неделе беременности. Так, по данным M.Y.Divon и соавт., частота перинатальной смертности увеличилась пропорционально сроку беременности после 41-й недели: 1,5, 1,8, 2,9 для 41, 42, 43 недель соответственно. Л.В.Василенко выявил, что частота асфиксии плода в родах была в 4 раза выше при пролонгированной беременности, чем при своевременных родах, а в случае истинного перенашивания этот показатель увеличивался в 15 – 25 раз. Выше была и заболеваемость в первые 7 лет жизни детей от пролонгированной беременности – поражение нервной системы встречались у каждого 10-го, а у родившихся своевременно – у каждого 17-го.
Проблема ведения запоздалых родов усугубляется и тем, что при перенашивании беременности в 70 – 80 % случаев шейка матки остается недостаточно «зрелой». Следовательно, при отсутствии мероприятий для подготовки шейки матки и строго выжидательной тактике высока вероятность начала спонтанной родовой деятельности на фоне «незрелой» шейки матки, что становится фактором риска аномалий родовой деятельности, которые, по данным ряда авторов, осложняют запоздалые роды в 22 – 44% случаев.
Наконец, точно установить, что плод являлся «перезрелым»,зачастую можно лишь ретроспективно (после рождения). Отсюда становится понятным, почему многие авторы выступают не только за активную профилактику перенашивания беременности, но и активную тактику ведения пролонгированной беременности. В качестве окончательной и наиболее действенной меры профилактики предлагают программированные роды.
По мнению Г.И.Резниченко, при сроке беременности 41 неделя и отсутствии признаков перенашивания (по данным амниоскопии, кольпоцитологического и ультразвукового исследования) и хронической плацентарной недостаточности, выжидательная тактика возможна до 42 недель включительно. Эти же авторы полагают, что при сочетании перенашивания и плацентарной недостаточности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. В остальных вариантах
(перенашивание беременности без ПН, пролонгированная беременность +ПН) желательно проведение программированных родов. Несомненно, что данный подход нельзя считать в полной мере профилактикой перенашивания беременности.
И.В.Игнатко, Е.В.Тимохина в комплексной оценке возможности перенашивания и выборе времени родоразрешения предлагают в основном ориентироваться на данные допплерометрии, поскольку у родившихся впоследствии перезрелыми патологические измения венозной гемодинамики выявляли уже в начале 41-й недели гестации.
Некоторые исследователи выделяют группы риска рождения перезрелых плодов (у таких пациенток недопустима пролонгированная беременность): третьи роды, перенашивание беременности и патологические роды в анамнезе, аппендэктомия в анамнезе, беременные с нарушением сократительной деятельности матки (длительная угроза прерывания во время беременности). Существует мнение о превентивной подготовке к родам всех беременных, начиная с календарного срока родов. При достижении «зрелости» шейки матки, положительном окситоциновом тесте, третьем – четвертом типе кольпоцитологического мазка следует проводить ПР.
И все же ряд авторов считают, что при беременности сроком более 41 недели проведение программированных родов необязательно, допустима выжидательная тактика. Данная позиция мотивируется тем, что перинатальная заболеваемость, оценка новорожденных по шкале Апгар, рН пуповинной крови были одинаковы как в группе со спонтанными, так и с индуцироваными родами. Среди методов родовозбуждения применяли: амниотомию, интрацервикальное введение простагландинового геля, инфузию синтоцинона. Следует отметить, что данные исследования не затрагивали проблему профилактики перенашивания беременности, поскольку авторы лишь сравнивали два разных метода ведения родов при одном и том же сроке гестации (более 41 недели); при применении как выжидательной, так и активной тактики уже исходно плоды были перезрелыми.
Программированные и спонтанные роды при высоком перинатальном риске – не единственные методы родоразрешения. Ряд авторов рассматривают программированные роды как альтернативу плановому кесареву сечению по сумме относительных показаний. Так, R.M.Chilbber выявил, что даже при недоношенной беременности, осложнившейся тяжелым гестозом, показатели перинатальной заболеваемости и смертности в случае индукции родовой деятельности не хуже, чем при плановом кесаревом сечении.
Кроме того, кесарево сечение при всей своей значимости в улучшении перинатальных исходов остается небезопасной операцией. В данной ситуации современные технологии родоразрешения, в том числе и ПР, считаются резервом снижения частоты кесарева сечения .
При отсутствии «зрелости» шейки матки в настоящее время с целью прединдукционной подготовки наиболее часто используют локальные аппликации (интрацервикально или в задний свод влагалища) простагландина Е2, интрацервикальное введение ламинарий, катетера Фолея, применение простагландина Е1, агониста прогестероновых рецепторов – мифепристона.
Механические методы (ламинарии, катетер Фолея, синтетические гигроскопические расширители типа дилапана) были разработаны для подготовки шейки матки и индукции родов одними из первых. Благодаря ряду преимуществ перед фармакологическими методами родовозбуждения (простота хранения, низкая стоимость, меньшее число побочных эффектов) они не потеряли актуальности и в настоящее время. «Созревание» шейки матки при этом происходит не только за счет механического компонента (расширение цервикального канала), но и за счет активации синтеза простагландинов, возникающей при раздражении шейки матки.
По данным В.В.Абрамченко, О.В.Капленко, механические методы подготовки шейки матки к родам являются достаточно эффективными: число операций кесарева сечения уменьшилось в 3 раза по сравнению с группой беременных, которым подготовка не проводилась. При этом по данным M. Boulvain и соавт., хотя эффективность подготовки шейки матки и родовозбуждение с помощью интрацервикального введения ламинарий в два раза ниже, чем с прстагландинами Е2, риск гиперстимуляции сократительной деятельности матки и ухудшения функционального состояния плода оказался почти равным нулю.
По мнению ряда исследователей, при наличии «зрелой» шейки матки достаточно эффективна, безопасна и экономична амниотомия. Механизм индукции родовой деятельности с помощью амниотомии связывают с каскадным выбросом непосредственных модуляторов родовой деятельности – простагландинов, вызванной активацией лизосомного аппарата при нарушении целости плодных оболочек.
Эффективность амниотомии как самостоятельного метода родовозбуждения многими авторами признается высокой (провоцирует появление схваток в первые 2 – 4 ч у 50 – 75% пациенток). Вероятность успеха при этом находится в прямой зависимости от степени «зрелости» шейки матки. Однако некоторые исследователи считают, что основное достоинство амниотомии (как и родовозбуждение путем внутривенного капельного введения окситоцина) носит экономический характер, а потому данный метод может применятся только при отсутствии возможности использования более эффективных, но достаточно дорогих простагландинов Е2 и Е1. Так, по данным C.R.Howarth, D.J.Botha, E.Sheiner и соавт., при родовозбуждении путем амниотомии продолжительность родов больше, кровотечение в послеродовом периоде по сравнению с индукцией простагландинами Е2 чаще, а частота кесарева сечения в полтора раза выше, чем при родовозбуждении окситоцином, проводившемся при целом плодном пузыре.
Что касается безопасности родовозбуждения путем амниотомии, то среди осложнений наиболее часто выделяются следующие: выпадение пуповины и мелких частей плода, повышение риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний как за счет возможного удлинения безводного промежутка, так и самого вмешательства, искусственное уменьшение количества околоплодных вод, что повышает риск сдавливания пуповины и гипоксии плода в родах.
По мнению Е.Г.Судариковой, Н.В.Башмаковой, основной недостаток индукции родовой деятельности путем амниотомии – зависимость от фактора времени (лимитирование безводного промежутка), а, следовательно, увеличение потребности в назначении окситотических средств. Кроме того, родовозбуждение амниотомией возможно только при «зрелой» шейке матки. С этой точки зрения более физиологичными представляются методы индукции родовой деятельности без нарушения целости плодного пузыря (простагландины интрацервикально или внутривенно и др.).
Ряд авторов полагают, что комбинация двух методов – амниотомии и инфузии окситоцина – более эффективна, поскольку позволяет практически в полной мере управлять родовым актом и уменьшать частоту аномалий родовой деятельности. Однако Е.А.Чернуха считает нецелесообразным одномоментное родовозбуждение путем амниотомии и инфузии окситоцина, полагая этот метод чрезмерно агрессивными (нарушение маточно-плацентарного кровотока). По мнению автора, введение окситоцина следует начинать либо при отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии, либо для коррекции слабости родовой деятельности.
Некоторые противники сочетанного возбуждения амниотомией и окситоцином считают, что постоянный КТГ-контроль после произведенной амниотомии позволяет в значительной степени уменьшить дозу и избежать необоснованной инфузии окситоцина. В противном случае частота быстрых и стремительных и родов превышает 40%, параллельно увеличивается число новорожденных в состоянии асфиксии.
Выделяют и другие методы подготовки шейки матки и индукции родовой деятельности – экстраамниотическая инфузия солевого раствора, точечный вибрационный массаж с помощью гелий-неонового лазера, электростимуляция шейки матки и др. По мнению некоторых исследователей, невозможно рекомендовать какой-либо общий, универсальный метод родовозбуждения. В каждом случае он индивидуален, в нем должны быть учтены «зрелость» шейки матки, перинатальные факторы риска, пожелания беременной и возможности родовспомогательного учреждения.
Особенности течения программированных родов
Активное вмешательство в физиологический процесс развития родовой деятельности вызывает сомнения у ряда авторов.
Многие исследователи отмечают целый ряд преимуществ программированных родов перед спонтанными: психологическая подготовленность матери, интенсивное наблюдение, уменьшение продолжительности родов и частоты аномалий родовой деятельности. Влиянием этих положительных моментов объясняются лучшие перинатальные результаты родов.
Активное управление родовым актом, по мнению некоторых авторов, не только способствует уменьшению продолжительности родов (в среднем 6 – 8 ч у первородящих), но и позволяет контролировать родовую деятельность, вследствие чего частота ее слабости и дискоординации уменьшается в 2,0 – 7,8 раза. Следовательно, происходит снижение и числа оперативных вмешательств в родах. Так, по данным ряда исследователей, частота кесарева сечения при программированных родах с высоким перинатальным риском (перенашивание беременности, длительно текущий гестоз, мало- и многоводие и др.) составляла от 4,0 до 12,0%, что в 2 – 4 раза ниже, чем в группе со спонтанными родами при аналогичной степени перинатального и материнского риска.
Что касается структуры показаний к абдоминальному родоразрешению, по данным Ю.Д.Вученович и др., при различных способах индукции родовой деятельности основными были острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения. При этом автор показывает, что аномалии родовой деятельности, в том числе требующие экстренного кесарева сечения, при программированных родах наблюдались в два раза реже, чем при спонтанном начале родовой деятельности.
Активная тактика ведения программированных родов, широкое применение утеротонических средств, «экзогенная», навязанная регуляция родовой деятельности, зачастую уменьшение продолжительности родов до пограничных с быстрыми и стремительными родами значений – вот далеко не полный перечень причин, заставляющий многих авторов говорить об «акушерской агрессии» в программированных родах. Так, C.Aveline, F.Bonnet, B.Chanrachancul,Y.Herabutya, P.Panburana рассматривают ПР и тактику активного ведения родов в целом как фактор риска развития аномалий родовой деятельности, считая, что именно «навязанный» характер родовозбуждения приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и увеличению частоты гипотонических маточных кровотечений после родов. С мнением этих исследователей согласны и B.Kaul и соавт., полагающие, что индукция родовой деятельности особенно неблагоприятна у первородящих, поскольку значительно повышает риск операции кесарева сечения.
По данным P.Barrio et al.,Y.Yoget и соавт., при программированных родах, проводимых по поводу перенашивания беременности и профилактики перенашивания (после 41-й недели гестации), почти в два раза чаще прибегали к абдоминальному родоразрешению, чем в спонтанных родах при этих же сроках беременности.
Некоторые исследователи отмечают увеличение случаев гиперстимуляции сократительной деятельности матки в процессе ведения программированных родов (особенно при обязательной инфузии утеротонических средств в протоколе родовозбуждения). Т.Ю.Пестрикова показывает, что при индукции родовой деятельности частота быстрых и стремительных родов увеличивается почти вдвое по сравнению со спонтанными родами.
В регуляции родовой деятельности при программированных родах чрезвычайно важен вопрос о целесообразности, времени назначения и дозах утеротонических средств. Особенно это касается случаев родовозбуждения путем амниотомии. Большинство авторов отмечают, что ПР необходимо вести более активно, чем спонтанные. С. П. Попов и соавт., рекомендуют профилактически с целью предупреждения развития аномалий родовой деятельности начинать инфузию окситоцина непосредственно после амниотомии, другие же – в любом случае (как при отсутствии, так и при наличии родовой деятельности) спустя один-два часа после амниотомии. Лишь незначительно часть исследователей говорит о дифференцированном подходе к назначению окситотических средств при слабых схватках или их отсутствии, что обязательно требует подтверждения с помощью внутриматочной токографии. Единые и четкие рекомендации о времени начала внутривенного введения веществ, стимулирующих сократительную активность матки, отсутствуют.
Ряд авторов отмечают эффективность и безопасность ранней инфузии окситоцина или простагландинов F2α в протоколе ведения программированных родов (не было увеличения частоты кесарева сечения, снижения оценки по шкале Апгар и ухудшения неврологического статуса новорожденных). С.П.Попов и соавт., объясняют это активной профилактикой аномалий родовой деятельности с помощью окситоцина или энзапроста (не происходило «затягивания» родов), уменьшением необходимой суммарной дозы утеротоноков по сравнению со спонтанными родами, осложнившимися слабостью родовой деятельности (средняя эффективная доза окситоцина а программированных родах составила 10,36+0,6 ЕД, для спонтанных же родов – 13,52+ 0,5 ЕД). При таком методе ведения родов улучшались перинатальные исходы (по данным автора, была выше оценка по шкале Апгар: 8,17 и 7,15 в среднем для программированных и спонтанных родов соответственно).
Поэтому необходим постоянный кардиотокографический контроль, благодаря которому вовремя замеченное страдание плода позволяет провести своевременные мероприятия и улучшить перинатальные исходы родов. R.Natale, N.Dodman считают, что постоянная КТГ не может заменить обыкновенную аускультацию, поскольку в случае мониторного наблюдения велик риск ослабления контроля со стороны персонала.
Кроме того, неотъемлемым элементом ведения программированных родов является постоянный подсчет суммы баллов интранатального риска и вычисление интранатального прироста.
Таким образом, при ведении программированных родов перед клиницистом стоит достаточно сложная задача – сохранить баланс между активной тактикой и функциональными возможностями организмов роженицы и плода.
При ведении программированных родов у рожениц с высоким перинатальным риском наблюдаются лучшие результаты, чем при спонтанных родах. По данным Н.В.Стрижовой и др., заболеваемость новорожденных от программированных родов, проводившихся в случае перенашивания беременности, гестоза, возраста первородящей более 30 лет, хронической плацентарной недостаточности, мало- и многоводия, была в полтора раза ниже, чем у новорожденных от матерей с аналогичными факторами риска, но вступившими в роды самостоятельно (15,4 и 23,6% соответственно). Среди заболеваний новорожденных преобладали перинатальные поражения ЦНС и респираторный дистресс-синдром.
Многие авторы утверждают, что при программированных родах на фоне высокого перинатального риска по сравнению со спонтанными снижалось число детей, рожденных в асфиксии. Эти данные чрезвычайно разнятся –от 4,4 до 17,0%. Отмечают и снижение частоты родовой травмы новорожденных, по данным О.И.Линевой – в 1,5 раза, Е.Б.Рудакова и соавт. вообще не выявляют случаев родового травматизма при индукции родовой деятельности. A.R.Chibber даже противопоставляет метод программированных родов кесареву сечению при тяжелом гестозе, требующем преждевременного родоразрешения. Автор показывает, что перинатальная заболеваемость (частота встречаемости респираторного дистресс- синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса новорожденных и др.) при этих двух методах родоразрешения не отличалась.
Комментарии (0)