До Всесвітнього дня туберкульозу, який відзначається 24 березня, МОЗ України продовжує серію публікацій, присвячених проблемам боротьби з туберкульозом, питанням туберкулінодіагностики та ревакцинації.
Вакцинація БЦЖ в більшості економічно розвинених країн світу є важливим елементом стандартних заходів боротьби із туберкульозом. Вакцина БЦЖ має доведений захисний ефект у відношенні розвитку туберкульозного менінгоенцефаліту та дисемінованого туберкульозу у дітей. Сьогодні майже всі країни світу проводять вакцинацію БЦЖ масову або в групах ризику [2, 5]. Якщо сумніви відносно проведення масової вакцинації БЦЖ новонароджених у країнах із високим тягарем туберкульозу відсутні, то питання про необхідність ревакцинації БЦЖ підлітків та дорослих є дискусійним [4-6, 13, 17]. Дискусія пов’язана насамперед з тим, що точно не встановлена тривалість дії первинної імунізації БЦЖ. Вважають, що строк дії БЦЖ коливається від 8 до 10 років [5, 7]. Серед іноземних науковців існує думка, що ревакцинація від туберкульозу не дає належного ефекту, бо на туберкульоз хворіють в однаковій мірі і ревакциновані та неревакциновані [13, 17].
ВООЗ займає наступну позицію щодо ревакцинації: не проводити ревакцинацію дітям та дорослим, вакцинованим вакциною БЦЖ. Багаторазові ревакцинації є недоцільними, оскільки не захищають від захворювання на туберкульоз [ 2, 5].
Ці висновки були зроблені Наглядовою радою по імунізації ВООЗ на підставі досліджень, що проведені в Гон-Конзі в середині 90-років минулого сторіччя. Серед когорти 30 3692 дітей, вакцинованих вакциною БЦЖ, 79,7 % дітей були ревакцинованими. Результати досліджень засвідчили, що ревакцинація не захистила в повній мірі дітей від захворювання на туберкульоз. Проте, слід взяти до уваги, що на той час рівень захворюваності на туберкульоз серед дорослого населення у Гон-Конзі був вищим, ніж зараз в Україні та становив 94-86 на 100 тис. населення, що можливо обумовило такий рівень туберкульозу серед ревакцинованих дітей. Крім того, не враховувалась та не порівнювалась тяжкість захворювання та його перебіг, на що також впливає ревакцинація [2, 17].
Політика ВООЗ щодо відміни ревакцинації, багато в чому керується економічними чинниками, оскільки на ревакцинацію витрачаються значні кошти без достатнього клінічного ефекту [11, 15, 19].
В Чехії та Литві, де була скасована ревакцинація у дітей, не встановлено негативного впливу на епідеміологію туберкульозу у дітей. Якісно проведена імунізація вакциною БЦЖ при народженні дитини сприяє тривалому (до 10 років і більше) збереженню протитуберкульозного імунітету у вигляді післявакцинальної алергії [11, 18].
Проте, в Республіці Бєларусь відміна ревакцинації в 14 років призвела до негативних наслідків. На піку захворюваності дорослого населення (1998г. – 68,6 на 100 тис.), в 1999г. в Республіці Бєларусь була відмінена ревакцинація в 14-річному віці. Після відміни ревакцинації на фоні стабілізації та зниження підліткової захворюваності, у 1999-2001 рр. почалося збільшення кількості підлітків хворих на туберкульоз із 12,1 на 100 тис. підліткового населення у 2001 р. до 19,5 – у 2007 році. Характерною особливістю перебігу туберкульозу у підлітків у період відміни ревакцинації був більш частий (в 1,7 рази) розвиток захворювання на фоні первинного інфікування із ускладненнями та схильністю до генералізації туберкульозного процесу [ 4 ].
В Росії, за виключенням 2-х областей, проводять 2 ревакцинації [Нечаєва, 2001]. В Пермській та Свердловській області проводиться 3-тя ревакцинація в 17 років на підставі зростання захворюваності серед підлітків. Введення 3 ревакцинації сприяло стабілізації епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу серед молоді, оскільки ревакцинація БЦЖ стимулює згасаючий після первинного щеплення імунітет. Показник захворюваності на туберкульоз в Свердловській області Росії у невакцинованих проти туберкульозу дітей в 18 разів вищій, ніж у вакцинованих [7, 8].
Також у Росії на великому контингенті спостережень (521 504) було встановлено, що ревакцинація БЦЖ у віці 7-14 років знижує захворюваність на туберкульоз у 3 та 2,4 разів [8, 9].
Про високу ефективність повторного щеплення проти туберкульозу свідчать дані аналізу захворюваності серед дітей і підлітків у Приморському краї Росії [3]. Найнижчий рівень захворюваності реєструють серед дітей віком до 5 років, що пов’язують із проективною дією вакцини БЦЖ. Найвищий рівень захворюваності серед дітей спостерігають у віці від 6 до 7 років, коли поствакцинальний імунітет знижується. Після проведення ревакцинації захворюваність знову знижується [3].
Деякі автори вивчали протективний ефект вакцини БЦЖ залежно від віку, в якому проводиться вакцинація, по формуванню рубця, чутливості до туберкуліну та захворюваності на туберкульоз. Вони встановили, що ефективність вакцинації БЦЖ не залежить від віку та має високий протективний ефект протягом періоду, який встановлений між ревакцинаціями (7 років) [12].
Скандинавські вчені вивчали імунну відповідь in vitro у вигляді туберкулін індукованої трансформації лімфоцитів периферичної крові та продукцію до та через 2 місяці після БЦЖ вакцинації та ревакцинації. Вони встановили, що в обох групах відповідь з боку лімфоцитів на туберкулін та продукція цитокінів була значно вища після вакцинації та ревакиинації. В обох групах обстежених рівень інтерферону гама (цитокіну, відповідального за протитуберкульозний захист) був значно підвищеним та лишався таким через 1 рік після вакцинації так само, як і ревакцинації. Автори дійшли висновку, що ці дослідження виправдовують політику щодо вакцинації та ревакцинації у декількох країнах із низьким рівнем захворюваності на туберкульоз [ 16 ].
В Україні захворюваність на туберкульоз, починаючи із 1993 року, неухильно зростала, і збільшилась за цей період в 2 рази з 41,7 на 100 тис. населення до 84,5 в 2005 році. При такому рівні захворюваності на туберкульоз серед дорослих, відміняти ревакцинацію у дітей та підлітків є дуже ризикованим кроком, зважаючи на досвід Росії, Республіки Бєларусь та суперечливі дані щодо ефективності ревакцинації БЦЖ [1, 10].
В Україні знижується рівень захворюваності серед дітей, порівняно із попереднім роком, на 3,3% і становить 9,1 випадків на 100 тис. дитячого населення. З 2007 року захворюваність серед дітей-підлітків віком 15-17 років знизилась на 10,7%, стабілізувалася в 2008 році та становить 31,3 випадки на 100 тис. відповідного населення. Всі ці зрушення відбулися на фоні проведення вакцинації та ревакцинації БЦЖ [1, 10].
В Європейському Союзі 25 країн проводять вакцинацію БЦЖ, 2 країни – ревакцинацію (Болгарія, Македонія) [14]. В Японії тривалий час приймали рішення про відміну ревакцинації, зважаючи на рівень захворюваності на туберкульоз в країні. Аргументом на користь ревакцинації було те, що недостатня ефективність вакцинації БЦЖ через технічні помилки при її проведенні, може компенсуватися ревакцинацією. Протитуберкульозна асоціація Японії, зважаючи на рекомендацію ВООЗ та Міжнародного союзу боротьби із туберкульозом про відміну масової вакцинації та ревакцинації, висловилась, що суперечливий стан цього питання та теоретичні обґрунтування цієї політики, не дозволяє її легко прийняти. Рішення про її відміну приймалось протягом декількох років на підставі економічних розрахунків, які довели економічну неефективність ревакцинації [15, 20].
Українські фтизіатри вважають, що, зважаючи на складну епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу в державі, досвід Росії та Республіки Бєларусь, доведені дані щодо збільшення імунологічної відповіді на туберкулін після ревакцинації БЦЖ, відміняти ревакцинацію в Україні є передчасним кроком, який може призвести до негативних наслідків. Відміну ревакцинації було б логічно проводити поступово в деяких областях України із подальшим вивченням впливу цього заходу на епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу серед дітей та підлітків в області.
ЛітературА
Білогорцева, О.І. Імунопрофілактика туберкульозу у дітей: проблеми і преспективи [Текст] / О.І. Білогорцева // Український пульмонол. журн. – 2008. – № 3, додаток. – С. 29-30.
Вакцина БЦЖ. Документ щодо позиції ВООЗ [Електронний ресурс] / ВООЗ // http://www.who.int.wer.
Туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае [Текст] / Л.Н. Мотанова и др. // Пробл. туберкулеза. – 2005. – № 1. – С. 13-16.
Влияние ревакцинации БЦЖ на клиническую структуру и течение туберкулеза у подростков [Електронний ресурс] / А.С. Позднякова и др. // http://www.belmapo.by/downloads/ftiziopulmonology
Засідання стратегічної консолідованої групи експертів по імунізації [Текст] / ВООЗ // Щорічний епідеміологічний бюлетень. – 2007. № 1. – С. 181-196.
Мельник, В.П. Щеплення вакциною BCG. За чи проти? [ Текст ] / В.П. Мельник // Український пульмонол. журн. – 2008. – № 3, додаток. – С. 159-160.
Митинская, Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ [Текст] / Л.А. Митинская // Пробл. туберкулеза. – 2001– № 1. – С. 51-53.
Туберкулез у детей Свердловской области [ Текст ] / О. Б. Нечаева О.Б. и др. // Пробл. туберкулеза. – 2005. – № 1. – С. 16-20.
Хардеева, Р.В. Эффективность БЦЖ вакцинации [ Текст ] / Р.В. Хардеева, И.А. Морозов, Е.С. Козъякова // Пробл. туберкулеза. – 2003. № 11. – С. 9-11.
Фещенко, Ю.І. Епідеміологічна ситуація з дитячого туберкульозу та показники протитуберкульозної роботи серед дитячого населення України у 2007 р. [ Текст ] / Ю.І. Фещенко, О.І. Білогорцева, Л.В. Кучугура-Кучеренко // Український пульмонол. журн. – 2008. – № 3, додаток. – С. 26-28.
A cost-benefit analysis of BCG revaccination in the Czech Republic [Text] / V.S. Pathania, L. Trnka, F. Krejbich et al // Vaccine. – 1999. – V. 9, № 4. – Р. 15-17.
BCG vaccination at three different age groups: response and effectiveness [Text] / G. Briassoulis et all. // J. Immun. Bas. Ther. Vacc. – 2005. – V.3, № 1. – Р. 25-29.
Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial / L.C. Rodrigues // Lancet. – 2005. – V. 336, № 9493. – Р. 1290-1295.
Guérin, N. BCG policies in Europe [Text] / N. Guérin // Pediatric Pulmon. – 2007. – V. 19, № 11. – Р. 18-19.
Ichiro, T. CG vaccination in the world [Text] / T. Ichiro // Kekkaku. – 2000. – V. 75, № 1. – Р. 1-7.
Fjällbrant, H. Primar y vaccination and revaccination of young adults with BCG: a study using immunological markers [Text] / H. Fjällbrant, M. Ridell, L.O.H. // Scand. J. Infect. Dis. – 2007. – V. 39, № 9. – Р. 792-798.
Tam, C.M. Cessation of the BCG revaccination programme for primery chool children in Hong Kong [Text] / C.M. Tam, C.C. Leung // Pub. Health Epidem. Bul. – 2000. – № 9. – P. 25-27.
Suciliene E., Ronne T., Plesner A.M. et al. Infant BCG vaccination study in Lithvania // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 1999. – V. 3, № 11. – Р. 956-961.
WHO Global tuberculosis programme and global programme on vaccines: statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis [Текст] / WHO // Wkly Epidem. Rec. – 1995. – № 32. – С. 229-230.
Where do we stand with BCG vaccination programme in Japan? [Text]/ Japan Anti-Tuberculosis Association // Kekkaku. – 2001. – V. 76, № 4. – P. 385-397.
Прес-служба МОЗ України, Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам
Вакцинація БЦЖ в більшості економічно розвинених країн світу є важливим елементом стандартних заходів боротьби із туберкульозом. Вакцина БЦЖ має доведений захисний ефект у відношенні розвитку туберкульозного менінгоенцефаліту та дисемінованого туберкульозу у дітей. Сьогодні майже всі країни світу проводять вакцинацію БЦЖ масову або в групах ризику [2, 5]. Якщо сумніви відносно проведення масової вакцинації БЦЖ новонароджених у країнах із високим тягарем туберкульозу відсутні, то питання про необхідність ревакцинації БЦЖ підлітків та дорослих є дискусійним [4-6, 13, 17]. Дискусія пов’язана насамперед з тим, що точно не встановлена тривалість дії первинної імунізації БЦЖ. Вважають, що строк дії БЦЖ коливається від 8 до 10 років [5, 7]. Серед іноземних науковців існує думка, що ревакцинація від туберкульозу не дає належного ефекту, бо на туберкульоз хворіють в однаковій мірі і ревакциновані та неревакциновані [13, 17].
ВООЗ займає наступну позицію щодо ревакцинації: не проводити ревакцинацію дітям та дорослим, вакцинованим вакциною БЦЖ. Багаторазові ревакцинації є недоцільними, оскільки не захищають від захворювання на туберкульоз [ 2, 5].
Ці висновки були зроблені Наглядовою радою по імунізації ВООЗ на підставі досліджень, що проведені в Гон-Конзі в середині 90-років минулого сторіччя. Серед когорти 30 3692 дітей, вакцинованих вакциною БЦЖ, 79,7 % дітей були ревакцинованими. Результати досліджень засвідчили, що ревакцинація не захистила в повній мірі дітей від захворювання на туберкульоз. Проте, слід взяти до уваги, що на той час рівень захворюваності на туберкульоз серед дорослого населення у Гон-Конзі був вищим, ніж зараз в Україні та становив 94-86 на 100 тис. населення, що можливо обумовило такий рівень туберкульозу серед ревакцинованих дітей. Крім того, не враховувалась та не порівнювалась тяжкість захворювання та його перебіг, на що також впливає ревакцинація [2, 17].
Політика ВООЗ щодо відміни ревакцинації, багато в чому керується економічними чинниками, оскільки на ревакцинацію витрачаються значні кошти без достатнього клінічного ефекту [11, 15, 19].
В Чехії та Литві, де була скасована ревакцинація у дітей, не встановлено негативного впливу на епідеміологію туберкульозу у дітей. Якісно проведена імунізація вакциною БЦЖ при народженні дитини сприяє тривалому (до 10 років і більше) збереженню протитуберкульозного імунітету у вигляді післявакцинальної алергії [11, 18].
Проте, в Республіці Бєларусь відміна ревакцинації в 14 років призвела до негативних наслідків. На піку захворюваності дорослого населення (1998г. – 68,6 на 100 тис.), в 1999г. в Республіці Бєларусь була відмінена ревакцинація в 14-річному віці. Після відміни ревакцинації на фоні стабілізації та зниження підліткової захворюваності, у 1999-2001 рр. почалося збільшення кількості підлітків хворих на туберкульоз із 12,1 на 100 тис. підліткового населення у 2001 р. до 19,5 – у 2007 році. Характерною особливістю перебігу туберкульозу у підлітків у період відміни ревакцинації був більш частий (в 1,7 рази) розвиток захворювання на фоні первинного інфікування із ускладненнями та схильністю до генералізації туберкульозного процесу [ 4 ].
В Росії, за виключенням 2-х областей, проводять 2 ревакцинації [Нечаєва, 2001]. В Пермській та Свердловській області проводиться 3-тя ревакцинація в 17 років на підставі зростання захворюваності серед підлітків. Введення 3 ревакцинації сприяло стабілізації епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу серед молоді, оскільки ревакцинація БЦЖ стимулює згасаючий після первинного щеплення імунітет. Показник захворюваності на туберкульоз в Свердловській області Росії у невакцинованих проти туберкульозу дітей в 18 разів вищій, ніж у вакцинованих [7, 8].
Також у Росії на великому контингенті спостережень (521 504) було встановлено, що ревакцинація БЦЖ у віці 7-14 років знижує захворюваність на туберкульоз у 3 та 2,4 разів [8, 9].
Про високу ефективність повторного щеплення проти туберкульозу свідчать дані аналізу захворюваності серед дітей і підлітків у Приморському краї Росії [3]. Найнижчий рівень захворюваності реєструють серед дітей віком до 5 років, що пов’язують із проективною дією вакцини БЦЖ. Найвищий рівень захворюваності серед дітей спостерігають у віці від 6 до 7 років, коли поствакцинальний імунітет знижується. Після проведення ревакцинації захворюваність знову знижується [3].
Деякі автори вивчали протективний ефект вакцини БЦЖ залежно від віку, в якому проводиться вакцинація, по формуванню рубця, чутливості до туберкуліну та захворюваності на туберкульоз. Вони встановили, що ефективність вакцинації БЦЖ не залежить від віку та має високий протективний ефект протягом періоду, який встановлений між ревакцинаціями (7 років) [12].
Скандинавські вчені вивчали імунну відповідь in vitro у вигляді туберкулін індукованої трансформації лімфоцитів периферичної крові та продукцію до та через 2 місяці після БЦЖ вакцинації та ревакцинації. Вони встановили, що в обох групах відповідь з боку лімфоцитів на туберкулін та продукція цитокінів була значно вища після вакцинації та ревакиинації. В обох групах обстежених рівень інтерферону гама (цитокіну, відповідального за протитуберкульозний захист) був значно підвищеним та лишався таким через 1 рік після вакцинації так само, як і ревакцинації. Автори дійшли висновку, що ці дослідження виправдовують політику щодо вакцинації та ревакцинації у декількох країнах із низьким рівнем захворюваності на туберкульоз [ 16 ].
В Україні захворюваність на туберкульоз, починаючи із 1993 року, неухильно зростала, і збільшилась за цей період в 2 рази з 41,7 на 100 тис. населення до 84,5 в 2005 році. При такому рівні захворюваності на туберкульоз серед дорослих, відміняти ревакцинацію у дітей та підлітків є дуже ризикованим кроком, зважаючи на досвід Росії, Республіки Бєларусь та суперечливі дані щодо ефективності ревакцинації БЦЖ [1, 10].
В Україні знижується рівень захворюваності серед дітей, порівняно із попереднім роком, на 3,3% і становить 9,1 випадків на 100 тис. дитячого населення. З 2007 року захворюваність серед дітей-підлітків віком 15-17 років знизилась на 10,7%, стабілізувалася в 2008 році та становить 31,3 випадки на 100 тис. відповідного населення. Всі ці зрушення відбулися на фоні проведення вакцинації та ревакцинації БЦЖ [1, 10].
В Європейському Союзі 25 країн проводять вакцинацію БЦЖ, 2 країни – ревакцинацію (Болгарія, Македонія) [14]. В Японії тривалий час приймали рішення про відміну ревакцинації, зважаючи на рівень захворюваності на туберкульоз в країні. Аргументом на користь ревакцинації було те, що недостатня ефективність вакцинації БЦЖ через технічні помилки при її проведенні, може компенсуватися ревакцинацією. Протитуберкульозна асоціація Японії, зважаючи на рекомендацію ВООЗ та Міжнародного союзу боротьби із туберкульозом про відміну масової вакцинації та ревакцинації, висловилась, що суперечливий стан цього питання та теоретичні обґрунтування цієї політики, не дозволяє її легко прийняти. Рішення про її відміну приймалось протягом декількох років на підставі економічних розрахунків, які довели економічну неефективність ревакцинації [15, 20].
Українські фтизіатри вважають, що, зважаючи на складну епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу в державі, досвід Росії та Республіки Бєларусь, доведені дані щодо збільшення імунологічної відповіді на туберкулін після ревакцинації БЦЖ, відміняти ревакцинацію в Україні є передчасним кроком, який може призвести до негативних наслідків. Відміну ревакцинації було б логічно проводити поступово в деяких областях України із подальшим вивченням впливу цього заходу на епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу серед дітей та підлітків в області.
ЛітературА
Білогорцева, О.І. Імунопрофілактика туберкульозу у дітей: проблеми і преспективи [Текст] / О.І. Білогорцева // Український пульмонол. журн. – 2008. – № 3, додаток. – С. 29-30.
Вакцина БЦЖ. Документ щодо позиції ВООЗ [Електронний ресурс] / ВООЗ // http://www.who.int.wer.
Туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае [Текст] / Л.Н. Мотанова и др. // Пробл. туберкулеза. – 2005. – № 1. – С. 13-16.
Влияние ревакцинации БЦЖ на клиническую структуру и течение туберкулеза у подростков [Електронний ресурс] / А.С. Позднякова и др. // http://www.belmapo.by/downloads/ftiziopulmonology
Засідання стратегічної консолідованої групи експертів по імунізації [Текст] / ВООЗ // Щорічний епідеміологічний бюлетень. – 2007. № 1. – С. 181-196.
Мельник, В.П. Щеплення вакциною BCG. За чи проти? [ Текст ] / В.П. Мельник // Український пульмонол. журн. – 2008. – № 3, додаток. – С. 159-160.
Митинская, Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ [Текст] / Л.А. Митинская // Пробл. туберкулеза. – 2001– № 1. – С. 51-53.
Туберкулез у детей Свердловской области [ Текст ] / О. Б. Нечаева О.Б. и др. // Пробл. туберкулеза. – 2005. – № 1. – С. 16-20.
Хардеева, Р.В. Эффективность БЦЖ вакцинации [ Текст ] / Р.В. Хардеева, И.А. Морозов, Е.С. Козъякова // Пробл. туберкулеза. – 2003. № 11. – С. 9-11.
Фещенко, Ю.І. Епідеміологічна ситуація з дитячого туберкульозу та показники протитуберкульозної роботи серед дитячого населення України у 2007 р. [ Текст ] / Ю.І. Фещенко, О.І. Білогорцева, Л.В. Кучугура-Кучеренко // Український пульмонол. журн. – 2008. – № 3, додаток. – С. 26-28.
A cost-benefit analysis of BCG revaccination in the Czech Republic [Text] / V.S. Pathania, L. Trnka, F. Krejbich et al // Vaccine. – 1999. – V. 9, № 4. – Р. 15-17.
BCG vaccination at three different age groups: response and effectiveness [Text] / G. Briassoulis et all. // J. Immun. Bas. Ther. Vacc. – 2005. – V.3, № 1. – Р. 25-29.
Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial / L.C. Rodrigues // Lancet. – 2005. – V. 336, № 9493. – Р. 1290-1295.
Guérin, N. BCG policies in Europe [Text] / N. Guérin // Pediatric Pulmon. – 2007. – V. 19, № 11. – Р. 18-19.
Ichiro, T. CG vaccination in the world [Text] / T. Ichiro // Kekkaku. – 2000. – V. 75, № 1. – Р. 1-7.
Fjällbrant, H. Primar y vaccination and revaccination of young adults with BCG: a study using immunological markers [Text] / H. Fjällbrant, M. Ridell, L.O.H. // Scand. J. Infect. Dis. – 2007. – V. 39, № 9. – Р. 792-798.
Tam, C.M. Cessation of the BCG revaccination programme for primery chool children in Hong Kong [Text] / C.M. Tam, C.C. Leung // Pub. Health Epidem. Bul. – 2000. – № 9. – P. 25-27.
Suciliene E., Ronne T., Plesner A.M. et al. Infant BCG vaccination study in Lithvania // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 1999. – V. 3, № 11. – Р. 956-961.
WHO Global tuberculosis programme and global programme on vaccines: statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis [Текст] / WHO // Wkly Epidem. Rec. – 1995. – № 32. – С. 229-230.
Where do we stand with BCG vaccination programme in Japan? [Text]/ Japan Anti-Tuberculosis Association // Kekkaku. – 2001. – V. 76, № 4. – P. 385-397.
Прес-служба МОЗ України, Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам
Комментарии (0)