Прогресс технологий современной медицины в области генетики открыл новую эру в лечении заболеваний, ранее фатальных для человека, одновременно обозначив ряд сложных биоэтических проблем, во главе угла которых стала колоссальная стоимость терапии, препятствующая её доступности. В настоящем материале речь пойдет о самом дорогом лекарстве в мире на сегодняшний день. Медицинский вестник обращает внимание читателей, что в данном случае страницы издания выступают в роли дискуссионной площадки для контроверсийных мнений и взглядов.
Изначально обратимся к материалу источника (с сокращениями).
Для того чтобы человек двигался и дышал, у него должны быть мотонейроны. Мотонейроны — это крупные нервные клетки, которые контролируют арктивность мускулов, посылая им сигналы центральной нервной системы. А чтобы мотонейроны работали, в организме должен вырабываться специальный белок, отвечающий за их жизнь. Он так и называется — survival motor neuron (SMN).
Производство SMN в человеке закодировано в двух генах, которые тоже так и называются — SMN1 и SMN2. Иногда SMN1 ломается, и тогда ребенок, который родился с таким поломанным геном, заболевает спинальной мышечной атрофией — spinal muscular atrophy, СМА. У такого ребенка белка SMN нет или очень мало. Если представить себе организм как автомобиль то мотонейроны — это свечи в двигателе внутреннего сгорания. Если одна не работает, то мотор «затроит», а если больше — встанет. А белок SMN — это, если угодно, керамический изолятор свечи. Без него свеча долго не проработает.
Спинальная мышечная атрофия (СМА) происходит в результате ошибочного сплайсинга РНК. Сплайсинг — это процесс, в результате которого РНК копирует ген, отделяя в ней интроны от экзонов. Экзоны — это последовательность ДНК, несущая в себе генетическую информацию. Интроны — это бессмысленные вставки.
Существует несколько форм СМА. При самой тяжелой форме — СМА1 (болезнь Верднига-Хоффмана) — ребенок может не дожить до двух лет. Его мускулы атрофируются. Он не может ходить, а иногда и сидеть. Постепенно болезнь поражает все системы организма, для деятельности которых нужны мышцы. Например легкие — из-за того, что ребенок не может откашлять мокроту.
СМА2 протекает чуть легче. Она обычно проявляется между 6 и 18 месяцами жизни. Ребенок на всю свою жизнь (часто короткую) прикован к инвалидной коляске.
Мозг — не мускул. Ему для работы мотонейроны не требуются. Поэтому интеллект при этой болезни не нарушен.
Ребенок видит и понимает, как у него отказывают, одна за другой, все системы организма: ноги, руки, дыхание.
СМА — ведущая причина детской смертности от генетических болезней в развитых странах.
В 2003 году американцы Лорен Энг и Динакар Сингх, у которых родился ребенок со СМА, зарегистрировали благотворительную организацию SMA Foundation, которая потратила более $150 млн на разработку лекарства от SMA. Аналогичная благотворительная организация Cure SMA потратила на то же $80 млн.
В 2004 году доктор Равиндра Сингх из University of Massachusetts, которого финансировали обе благотворительные организации, нашел способ решить проблему.
Как мы уже сказали, у человека два гена, способных производить нужный белок, — SMN1 и SMN2.
Однако SMN2 не умеет производить достаточного количества белка. Еще в 1999 году американские генетики выяснили, что это происходит потому, что когда рибосома считывает этот ген, в остальном идентичный SMN1, она регулярно пропускает 7-й экзон (напомню, что экзон — это содержательная часть ДНК-текста).
Д-р Равингда Сингх понял, почему это происходит. Он нашел последовательность нуклеотидов, которая действовала как выключатель считывания этого 7-го экзона, или, говоря по-научному, как сайленсер интронного сплайсинга (intronic splicing silencer).
И он подобрал к нему комплементарную последовательность нуклеотидов, которая этот выключатель включала. Если вставить эту последовательность в РНК, то рибосома — машинка по синтезу белка, которая ползет по РНК, читает ее и синтезирует белок, — перестает пропускать 7-й экзон.
Такая последовательность нуклеотидов называется antisense oligonucleotide. (ASO). Представим себе, что ДНК — это инструкция, по которой собирают белок, а рибосома — это рабочий, который читает эту инструкцию и выполняет то, что в ней написано. Проблема, как уже сказано, заключается в том, что иногда в инструкции написаны дельные советы, а иногда — полный мусор, который надо выкидывать. ASO — это хайлайтер. Это то, что подчеркивает важную инструкцию, чтобы рабочий ее не упустил (или, наоборот, подчеркивает мусор, чтобы рабочий не забыл его выкинуть).
Эта конкретная последовательность нуклеотидов называется нусинерсен, он же — спинраза. Спинраза — это короткая последовательность РНК, которая вставляется рядом с 7-м экзоном в ген SMN2. В декабре 2016 года спинраза была зарегистрирована FDA как первый препарат для лечения спинальной мышечной атрофии у детей.
Как мы уже сказали, спинраза не умеет чинить поломку гена SMN1. Вместо этого она переделывает ген SMN2, заставляя его производить вместо дефектного белка полноценный. За 135–177 дней спинраза распадается (ведь это просто цепочка нуклеотидов), продукты распада лекарства выводятся из организма вместе с мочой. Поэтому ее надо давать постоянно.
Спинразу разработали доктор Адриан Крайнер и доктор Франк Беннет из Cold Spring Harbor Laboratory и Ionis Pharmaceuticals; в 2015 году эксклюзивные права на спинразу приобрела компания Biogen за общую сумму приблизительно в $225 млн.
В 2019 году Крайнер и Беннет получили за спинразу учрежденный Юрием Мильнером, Сергеем Брином, Марком Цукербергом и Джеком Ма Breakthrough Prize.
Однако в том же году FDA одобрило второе, еще более радикальное лекарство от спинальной атрофии, — золгензму.
Для того чтобы выздороветь от страшного генетического заболевания, ребенку нужен один укол золгензмы.
Золгензма действует буквально как в кино. Один укол — и ребенок, который еще недавно лежал, как коврик, дышит, ходит и живет.
Золгенмза корректирует непосредственно ген SMN1. Она представляет собой безвредный аденовирус (который используется как вектор). Этот аденовирус нагружен правильным геном, который и встраивается в ДНК. Золгензма годится не для всех типов спинальной атрофии.
Золгензму разработала биотехнологическая компания AveXis, основанная в 2015 году Брайаном Каспером. В 2018-м эту компанию купил за $8,7 млрд. Novartis.
Один укол золгензмы стоит $2,125 млн. Это самое дорогое лекарство в мире. Вместе с сопутствующими услугами — терапией и пр. — лечение обходится в $2,4 млн.
Для тех, кто сразу начнет говорить о «проклятых капиталистах», которые наживаются на детской слезе. Но: без «проклятых капиталистов» лечения бы вообще не было. Обратите внимание, что все лекарства, которые выше перечислены, — американские, и все компании - разаботчики, которые выше перечислены, — американские (Novartis International AG — транснациональная фармацевтическая корпорация со штаб-квартирой в Базеле – прим. редакции Медицинского вестника), США — это 95% рынка мировых биотехнологических исследований. И гигантская цена обусловлена прежде всего редкостью болезни. Было бы это лекарство от насморка — стоило бы копейки. А тут надо поделить астрономические суммы, затраченные на исследования, на количество пациентов.
$2,4 млн — и ребенок, который лежал в кроватке как кисель, оживает и превращается в обычного ребенка.
Проблема в том, что в XXI веке разница между развитым миром и высокодуховными клептократиями будет заключаться в первую очередь в продолжительности жизни. Лекарства, которые используют моноклональные антитела и генную терапию, будут появляться еще и еще. Золгензма — это первая ласточка. Потому что — вдумайтесь, о чем идет речь, — ученые научились перебирать цепочку ДНК, как перебирают электрическую цепь в поисках короткого замыкания, и с помощью ретровирусов и ASO ставить заплатку!
Проблему доступности нужно решать на государственном уровне, и социум не должен быть пассивен!
В тех случаях, когда в мире появляется генная терапия или лекарство на основе моноклональных антител, которые являются радикальным средством лечения неизлечимого при прочих равных заболевания, государство обязано обеспечить его закупки и применение. Например, в Румынии - где нашлось 80 детей с СМА, они все получают спинразу. Это произошло благодаря кампании одной матери, Богданы Патраску.
Медицинский вестник Украины: какова же позиция производителя золгензмы и ее критика (согласно данным приводимых источников)? Вот о чем сообщает источник (фрагментарно)
Novartis бесплатно раздаст генотерапию «Золгензма» страждущим …пациентам со спинальной мышечной атрофией.
Коротко
- С 2020 года «Новартис» (Novartis) реализовывает проект бесплатной раздачи «Золгензмы» (Zolgensma, онасемноген абепарвовек) — генной терапии спинальной мышечной атрофии. Препарат, одобренный в конце мая 2019 года Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), стал самым дорогостоящим лекарственным средством на Земле: за одну внутривенную инъекцию необходимо заплатить 2 млн 125 тыс. долларов. Зато смертоносное заболевание можно вылечить, вроде как раз и навсегда.
- Для того чтобы получить «Золгензма» бесплатно, врач, курирующий подходящего для генотерапии пациента, должен подать в «Новартис» соответствующую заявку. Каждые две недели будет проводиться отбор на случайной основе: кому повезет, тому лечение достанется безо всякой оплаты. В розыгрыше могут участвовать пациенты из любой страны мира, где «Золгензма» еще официально не одобрен.
- В течение 2020 года швейцарский фармгигант намеревается наделить бесплатной генотерапией «Золгензма» максимум сто человек. Ограничение связано, как заявлено, с производственными мощностями: в настоящее время препарат выпускается на одной площадке, которая должна равно как удовлетворять растущий спрос на лечение ввиду ожидаемого появления «Золгензма» в Европе и Японии, так и обеспечивать его бесперебойные поставки для клинических испытаний. «Новартис», которая планирует запуск еще двух производственных площадок, обещает следовать благотворительной программе длительное время, постепенно наращивая количество бесплатно раздаваемых доз «Золгензма».
Подробности
Инициатива фармгиганта из Базеля незамедлительно породило яростное возмущение пациентских сообществ: мол, распространять путем лотереи спасительное лечение, да к тому же среди детей,— весьма неуместно и предосудительно. «Новартис» якобы поступает нетактично, фактически принуждая больных соперничать между собой. Богатая корпорация устраивает «Голодные игры», вытягивая имена детей из шляпы, — и каждые две недели счастливчик из бедной страны получает верный шанс на жизнь. Форменное издевательство!
Правильнее составить однозначный список, в котором пациенты или страны были бы отсортированы по приоритетам необходимости в лечении. К примеру, следует наделять низким приоритетом те государства, где официально одобрен «Спинраза» (Spinraza, нусинерсен) авторства «Байоджен» (Biogen), первый в мире препарат для терапии спинальной мышечной атрофии, поскольку пока нет надежных доказательств, что «Золгензма» эффективнее «Спинразы».
«Новартис» пояснила, что выбрала лотерейный подход для бесплатной раздачи «Золгензма» после обсуждения с экспертами по биоэтике. Какие-либо иные варианты предполагали создание сложной схемы из критериев, которым должен удовлетворять тот или иной пациент, претендующий на генотерапию, что обязательно привело бы к несправедливой дискриминации.
Да, лекарственная лотерея — нечто решительно новое. И она отражает печальную картину с мировой системой здравоохранения и продолжающейся борьбой за свободный доступ к лекарствам.
В некоторых странах фармкомпаниям разрешено бесплатно раздавать еще неодобренные лекарственные средства в рамках программ сострадательного применения экспериментальной терапии среди пациентов с серьезными или жизнеугрожающими заболеваниями, у которых больше не осталось никаких иных вариантов лечения. Фармкомпании рассматривают каждый такой запрос на индивидуальной основе, исходя из потенциального соотношения медицинской пользы и вреда. Фармкомпании также склонны направлять пациентов на участие в клинических испытаниях.
Не следует забывать, что любое фармацевтическое предприятие, каким бы гуманным оно себя не позиционировало, - бизнес, работающий на извлечение прибыли.
Технические детали
- Подавать заявки на участие в лотерее бесплатной раздачи «Золгензма» можно с 2 января 2020 года.
- В течение недели будет дан ответ, подтверждающий участие в лотерее, если пациент удовлетворяет всем необходимым требованиям пригодности для генной терапии спинальной мышечной атрофии при помощи «Золгензма».
- Лотерея будет проводиться каждые две недели, начиная с 3 января 2020 года.
- Те, кто не выиграл бесплатную генотерапию, автоматически включаются для участия в следующем туре розыгрыша, оставаясь в лотерее до того момента, пока не обретут желаемого либо перестанут удовлетворять требованиям.
- Среди искомых требований: спинальная мышечная атрофия с подтвержденной мутацией гена SMN1 в хромосоме 5q, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких свыше 16 часов в день, а также ряд других исходных функциональных показателей, о которых будет объявлено позже.
- К моменту введения «Золгензма» пациент должен быть в возрасте не старше двух лет и располагать титром антител к аденовирусному вектору серотипа 9 (AAV9) ниже 1:50.
- Розыгрыш бесплатных доз «Золгензма» запланирован к проведению на протяжении семи лет среди стран, где препарат еще не получил регуляторного одобрения. Если таковое произошло, заявки из этой страны более не принимаются.
Медицинский вестник напоминает, что мнение редакции может не совпадать с публикуемыми взглядами независимых авторов на рассматриваемые темы.
Комментарии (0)