(ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ)

С.П. Моршнева, О.И. Агафонова

Одесский областной эндокринологический диспансер ( г.Одесса, ул. Винниченко, 3, телефон – 048-720-02-61), Одесса - 2010 г.

Оглавление

1. Понятие «остеопороз»

2. Классификация остеопороза

4. Клиническая картина остеопороза

3. Диагностика остеопороза

6. Учимся не падать

7. Лечение остеопороза

8. Питание при остеопорозе

9. Лекарственная терапия

10. Литература

Приложение: Тест Международной Ассоциации Остеопороза для оценки факторов риска остеопороза.

Единственная красота,

которую я знаю, - это здоровье

Г. Генрих

Определение «остеопороз»

ОСТЕОПОРОЗ (от греческих слов osteon – кость и poros - отверстие, пора) - патологическое состояние, характеризующееся системным изменением качества костной ткани и уменьшением её плотности, приводящее к снижению прочности кости и повышению риска возникновения переломов. Это означает, что даже небольшая травма может привести к самому грозному осложнению - переломам костей, иногда, даже при незначительной повседневной нагрузке.

У каждой второй женщины и каждого восьмого мужчины старше 50 лет возникнет такой перелом. Ежегодно у 80 тыс. мужчин развивается перелом шейки бедра, и каждый третий из них умирает в течение года. Расходы на лечение остеопороза и обусловленные им переломы составляют в США 14 млрд. долларов в год (стационарное лечение и сестринский уход на дому).

После наступления менопаузы у женщин отмечается максимальная скорость потери костной массы, которая достигает 2 - 5% в год. В итоге женщина к 70-ти годам теряет от 30 до 50% массы костной ткани. У мужчин эти потери составляют от 15 до 30%. Смертность в результате осложнений после перелома шейки бедра в популяции белых женщин старше 50 лет составляет 2.8%. Такой же процент смертности среди женщин с раком молочной железы.

Остеопороз занимает четвертое место в мире по распространенности (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, сахарного диабета). Это заболевание опорно-двигательного аппарата характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и повреждением микроструктуры костной ткани. Остеопороз нередко протекает бессимптомно и впервые может проявиться переломом. Травма, вызвавшая перелом, на первых порах может оставаться незамеченной (чаще при переломе позвоночника).

Первичный остеопороз обусловлен снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы, а также у лиц обоих полов в пожилом и старческом возрасте, когда происходит рассогласование процессов резорбции и формирования костной ткани.

Вторичный остеопороз может являться осложнением многих соматических заболеваний: гастроэнтерологических, эндокринных, гематологических, а также может быть осложнением терапии, наиболее часто глюкокортикостероидной.

Классификация остеопороза

Первичный остеопороз

* Наследственный

* Ювенальный

* Иволютивный (тип I - постменопаузальный, тип II - сенильный)

* Идиопатический в среднем возрасте (остеопороз половой зрелости)

Вторичный остеопороз

* При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперпролактинемия, гиперкортицизм)

* При диффузных болезнях соединительной ткани

* При заболеваниях желудочно-кишечного тракта: состояние после резекции желудка, кишечная мальабсорбция (нарушение всасывания), хронические заболевания печени

* Пострадиационный

* Иммобилизационный

* Ятрогенный (остеотропные препараты)

* При заболеваниях крови (миеломная болезнь, лейкозы)

* Алиментарный (пищевой)

Локальный остеопороз

* После травм (нейротрофический, постиммобилизационный).

* Остеопороз, вызванный воспалительными заболеваниями костей.

* При деструктивном процессе в костях (метастазы опухоли).

Клиническая картина остеопороза

- Cнижение роста.

- Боль при остеопорозе наиболее типична для переломов бедра и лучевой кости. Боли усиливаются при физической нагрузке, при перемене атмосферного давления и погоды. При компрессионном переломе позвонков боль может отсутствовать, и более половины пациентов не подозревают о переломе. Если же боль появляется, то наиболее часто она локализуются в нижней части спины и сопровождается мышечным спазмом. При повторных переломах позвоночника изменяется осанка - появляется сутулость, «поза просителя»; при наличии деформированных позвонков усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, развивается «вдовий горб» или «горб престарелых дам».

К факторам риска переломов при остеопорозе относят преждевременную менопаузу, длительное лечение глюкокортикоидами, наличие в анамнезе некоторых заболеваний и переломов (до достижения 45 лет), курение, низкий индекс массы тела (< 19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета. Ниже будет представлен тест Международной Ассоциации Остеопороза для оценки факторов риска остеопороза

Диагностика остеопороза

Ультразвуковая костная денситометрия. Исследование периферических отделов (пяточная кость, фаланги пальцев) часто называют скрининговыми. Однако все они, в отличие от настоящего скрининга, страдают недопустимо низкой чувствительностью и плохой специфичностью, то есть многие больные с остеопорозом расцениваются как здоровые.

Обычная рентгенография: рентгенологические признаки остеопороза появляются только тогда, когда потеряно уже 20 - 30% массы кости. Следовательно, обычное рентгеновское исследование выявляет поздние стадии остеопороза и не считается методом ранней диагностики. Причиной диагностических трудностей при использовании обычной ренгенографии является вариабельность врачебной оценки рентгенограмм, толщины мягких тканей и укладки, особенностей проявления, качества и чувствительности пленки, экспозиции и множество других факторов. В настоящее время доступна рентгеновская костная денситометрия и обычная рентгенография уже не используется для ранней диагностики остеопороза.

Костная рентгеновская денситометрия (остеоденситометрия) — метод определения минеральной плотности костной ткани в разных участках скелета. Уменьшение количества кальция, основного структурного элемента кости, приводит к повышенной ломкости костей скелета и к атравматическим переломам. Остеоденситометрия применяется для ранней диагностики остеопороза. На исследуемый участок кости направляется узкий пучок рентгеновских лучей, интенсивность которого регистрирует детекторная система.

Многим жителям нашего города стал доступен данный вид современной точной диагностики остеопороза на единственном аппарате в Украине рентгеновском костном денситометре DISCOVERY WI 2008 года производства HOLOGIC (США).

Кому выполняется денситометрия?

женщинам в период и после наступления менопаузы, вследствие снижения уровня половых гормонов (в возрасте около 45 – 50 лет и старше); женщинам с нарушением менструального цикла, ранним наступлением менопаузы (раньше 45 лет), аменореей (отсутствие менструаций), после удаления яичников
людям пожилого возраста (старше 65-70 лет)
пациентам с заболеваниями эндокринной системы (патология щитовидной, паращитовидных желез, сахарный диабет); с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, панкреатит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки); с заболеваниями почек (пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность); с заболеваниями крови (лейкозы);
пациентам, которые длительно принимают лекарственные препараты: гормональную терапию – глюкокортикоиды (преднизолон), L-тироксин, противосудорожные препараты, антидепрессанты, мочегонные препараты, антикоагулянты
онкологическим больным
лежачим больным, длительное время находящимся без движения
пациентам, перед установкой зубных имплантов
всем людям, имевшим один или более переломов в возрасте старше 40 лет не связанных с серьезной травмой
перед протезированием суставов
пациентам, у которых заподозрен остеопороз при проведении обычного рентгенологического исследования костей
пациентам, получающим лекарственную терапию остеопороза для контороля эффективности лечения.

Лабораторное обследование:

Кальций ионизированный
Т4св., ТТГ
паратгормон
остеокальцин
P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена I типа)
деоксипиридинолин мочи (ДПИД)
пролактин
тестостерон
кортизол
щелочная фосфатаза общая и костная
оксипролин мочи

Посоветуйтесь со своим врачом, какие методы диагностики Вам необходимо пройти для диагностики остеопороза?

Учимся не падать

ПАДЕНИЯ — основная причина травм людей старшего возраста. Чаще всего случайные падения в молодости остаются незамеченными, поскольку костно-мышечная система легко справляется с подобными нагрузками, но вот в пожилом возрасте даже небольшая травма способна привести к перелому. Каждый год в мире от 30 до 50% людей старше 65 лет падают и так и не могут полностью восстановиться. Один из десяти случаев падений заканчивается тяжелыми повреждениями, в том числе переломами.

Те пожилые люди, которые упали повторно, ограничивают свою физическую активность, поскольку опасаются еще раз упасть, у них появляется чувство тревоги, страх, часто они перестают выходить из дома. Вся нагрузка по уходу за больным ложится на плечи родственников и близких.

Причин падений множество — это и внутренние, связанные с перестройкой организма в процессе старения, сопутствующими хроническими заболеваниями, и внешние, обусловленные бытовыми условиями.

Пожилые люди смогут избежать падений и травм, если будут помнить о том, что они уже не такие здоровые и проворные, как прежде. Потеря гибкости, неспособность к быстрой реакции часто развиваются в результате нежелания признать, что человек уже физически не может исполнять ту работу, которую раньше выполнял с легкостью.

Факторы риска падений

Нарушение поддержания равновесия. С возрастом изменяется походка, ходьба становится более медленной, укорачивается шаг, увеличивается период опоры на обе ноги.

Расстройства вестибулярного аппарата (головокружения, нарушения координации движений).

Заболевания сердечно-сосудистой системы. К падению нередко приводит резкое снижение давления при перемене положения тела или кратковременная потеря сознания при сосудисто-мозговой недостаточности.

Свободное передвижение нередко ограничено из-за парезов, параличей, заболеваний костей и суставов. Все труднее двигаться становится из-за остеоартроза, который развивается у всех людей старше 60 лет и сопровождается разрушением суставного хряща.

Падения часто бывают вызваны снижением зрения.

Нарушения психической деятельности, депрессия, с одной стороны, сами приводят к падениям «на ровном месте», с другой — замыкают порочный круг, так как каждое следующее падение еще более угнетает, приводит к неконтролируемому приему лекарств, ухудшающих координацию.

Длительная неподвижность. Постельный режим способствует прогрессированию остеопороза и усилению мышечной слабости.

Профилактика падений

Большое значение имеет расстановка мебели, где и как хранятся коробки, книги, одеяла, полотенца, игрушки внуков и другие предметы.

* Если вещи мешают свободному перемещению по дому, то их нужно передвинуть или убрать. Будьте внимательны к коврикам в коридорах и у входа, а также к электрошнурам, которые не должны «болтаться под ногами».

* Желательно наклеить на поверхность ступеней препятствующие скольжению пластины из ребристой резины, положить резиновый коврик на дно ванны, сделать поручни в ванной комнате и в туалете.

* Не храните часто употребляемые предметы на высоких полках, пусть они лежат там, где вы их можете взять без особых усилий.

* Для подъема никогда не пользуйтесь стульями, а только устойчивым табуретом со ступеньками и, предпочтительно, с опорным приспособлением.

* Установите ночник, который будет освещать путь в ванную в темное время суток.

* Подберите удобную обувь (устойчивую, с нескользящими подошвами) и избегайте домашних тапочек на толстой подошве. Использование амортизаторов, напольных покрытий, специальных программ упражнений, направленных на изменение походки и осанки, позволяют снизить степень повреждений при падении.

Не забывайте периодически измерять уровень артериального давления, проводить ЭКГ-исследование, а медикаменты, способные оказывать влияние на ориентацию (снотворные, успокаивающие), принимать только по согласованию с врачом. При возникновении головокружения обратитесь к врачу. Проверяйте зрение у окулиста хотя бы один раз в год.

Всем страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата следует обучиться правилам жизни со своим заболеванием, методам борьбы с сопутствующим тяжелым недугом, таким как остеопороз, профилактике падений.

Лечение остеопороза

Задачи терапии остеопороза:

1) замедление или прекращение потери массы кости (в идеале – ее прирост);

2) предотвращение возникновения новых переломов костей;

3) нормализация процессов костного ремоделирования;

4) уменьшение болевого синдрома,

5) расширение двигательной активности;

Можно выделить 3 принципа профилактики и лечения остеопороза:

1. Этиологический: лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе или коррекция дозы, либо отмена вызывающих остеопороз препаратов.

2. Симптоматический: назначение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белку, прием препаратов солей кальция, дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, при выраженном остеопорозе – ортопедическое лечение, обезболивающие средства и мышечные миорелаксанты.

3. Основной принцип лечения остеопороза – патогенетический, направленный на нормализацию процессов костного ремоделирования.

Питание при остеопорозе

Достаточное введение кальция с пищей 1200мг. Основные поставщики кальция: молоко (в 0.5л – 600мг кальция), сыр, яйца, рыба. Кальций, в меньшей степени, чем в молоке и сыре, представлен в зелёных овощах: в кормовой капусте, луке-порее, брокколи, фенхеле, минеральной воде.

Пища должна содержать достаточное количество фтора: творог, сыр, грецкие орехи, рыба, яйца, говяжья печень. Соотношение кальций / фтор в пище должно составлять 1/2 (творог, ржаной хлеб, говядина). Целесообразно употреблять хлеб с сыром, каши на молоке, мясные и рыбные блюда с овощными гарнирами.

Алкоголь, кофеин и никотин способствуют выведению из организма кальция. Избыток поваренной соли в пище способствует выведению кальция из организма. Необходимо достаточное количество белков.

На усваивание кальция положительно влияет употребление в пищу кисломолочных продуктов, животного белка, достаточное употребление в пищу витамина D. Отрицательно влияют фосфаты, оксалаты, алкоголь, кофеин, большой избыток жиров.

Продукты, богатые кальцием ( содержание кальция (мг/100г)

Количество кальция	Продукты
Очень большое (более 100)	Сыры, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый
Большое (51-100)	Сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, ставрида, сельдь, икра рыбы
Умеренное (25-50)	Масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, треска, пшено, крупа перловая, капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы, вишня, сливы, виноград, апельсины, клубника
Малое ( менее 25)	Мясо и мясные продукты, крупа манная, макароны, картофель, огурцы, томаты, арбуз, яблоки, груши

Лекарственная терапия

Препараты, которые используются для лечения остеопороза в настоящее время, имеют один из трех механизмов действия:

1. Препятствующие разрушению кости ( антирезорбтивные). К их числу относятся: кальцитонины и бисфосфонаты, препараты женских половых гормонов (эстрогены).

2. Стимулирующие костеобразование (анаболики), к которым относятся: анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон, паратиреоидный гормон

3. Комбинированные ( воздействующие на оба механизма).

Все медикаменты должны сочетаться с препаратами кальция и витамина Д

Поскольку одним из механизмов развития остеопороза является уменьшение абсорбции (всасывания) кальция в кишечнике, которая контролируется витамином D3, в лечении необходимо использовать препараты кальция и витамина D3. Необходимость их совместного назначения также связана с поддержанием оптимального уровня кальция в крови.

В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция. Насколько правильно была подобрана терапия можно узнать по результатам повторных исследований с помощью ренгеновской денситометрии, которая отразит минеральную плотность костной ткани ( ее прирост или потерю).

Выбирать чем и как лечить должен Ваш лечащий врач. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением!

ПРИЛОЖЕНИЕ

Тест Международной Ассоциации Остеопороза для оценки факторов риска остеопороза

( 1-минутный тест) :

Есть ли у Вас риск возникновения остеопороза?

Находитесь ли Вы в числе одной из трех женщин или одного из пяти мужчин в мире, которые будут иметь остеопороз?

Новый минутный тест оценки риска остеопороза IOF – 19 простых вопросов, которые помогут Вам оценить состояние здоровья Вашей костной ткани.

Ваша семейная история (то, что вы не можете изменить)

1. Ваши родители имели (имеют) перелом при минимальной травме (падении с высоты собственного роста и менее) или диагностированный остеопороз? (Да / Нет)

2. Кто-то из Ваших родителей имел (имеет) нарушение осанки типа «вдовий горб»? (Да / Нет)

Ваши персональные клинические данные (Это те факторы риска, с которыми человек рождается или не может на них повлиять. Но это не значит, что на них не нужно обращать внимания. Необходимо знать об этих факторах, чтобы предпринять меры для уменьшения потери костного минерала)

3. Вам 40 лет или больше? (Да / Нет)

4. У Вас во взрослом состоянии были переломы костей при минимальной травме? (Да / Нет)

5. Вы часто падаете? Больше 1 раза в год? Есть ли у Вас страх падений? (Да / Нет)

6. После 40 лет Ваш рост уменьшился на 3 см и больше? (Да / Нет)

7. У Вас низкая масса тела (ИМТ<19 кг/м2) как рассчитать см. в прмечаниях (Да / Нет)

8. Вы принимали глюкокортикоиды в таблетках (преднизолон, медрол) более 3-ех месяцев непрерывно (назначаются при астме, ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях)? (Да / Нет)

9. Болеете ли Вы ревматоидным артритом? (Да / Нет)

10. Определялась ли у Вас гиперфункция ( повышенная функция) щитовидных или паращитовидных желез? (Да / Нет)

Для женщин.

11. Для женщин после 45 лет: закончились ли у Вас менструации до 45 лет? (Да / Нет)

12. Было ли у Вас прекращение менструаций на период 12 месяцев и более (за исключением периода беременности, по причине менопаузы или удаления матки) (Да / Нет)

13. Вам удалили яичники до 50 лет и Вы не принимаете гормональные заместительные препараты? (Да / Нет)

Для мужчин.

14. Вы страдали когда-либо импотенцией, снижением полового влечения или другими симптомами, обусловленными низким уровнем тестостеорона? (Да / Нет)

Факторы риска, связанные с Вашим образом жизни (то, на что можно повлиять) – модифицируемые факторы, связанные с особенностями питания и образа жизни

15. Вы регулярно употребляете алкоголь (больше 2-ух доз в сутки)? (Да / Нет)

16. Вы курите или курили когда-либо ? (Да / Нет)

17. Ваша ежедневная физическая активность меньше, чем 30 минут в день (домашняя работа, работа в саду, прогулки и т.д.)? (Да / Нет)

18. Вы избегаете молока или молочных продуктов или у Вас на них аллергия, при этом дополнительно не принимаете препараты кальция ? (Да / Нет)

19. Вы бываете на свежем воздухе менее 10 минут (с открытыми участками кожи для воздействия солнца) без дополнительного приема витамина Д? (Да / Нет

Если вы ответили «Да» на любой из этих вопросов, это еще не означает, что у вас есть остеопороз. Положительные ответы обозначают, что у вас есть клинически доказанные факторы риска, которые могут привести к остеопорозу и переломам.

Покажите Ваш тест Вашему врачу, он назначит Вам проведение рентгеновской костной денситометрии и, если потребуется, назначит лечение.

Если у Вас нет факторов риска или их мало, тем не менее, Вам нужно мониторировать их появление в будущем. Обсудите проблему остеопороза в Вашей семье, расскажите про тест Вашей семье и друзьям.

Примечания:

1. Минимальная травма – это падение с высоты своего роста или меньше;

2. Индекс массы тела вычисляется, как у мужчин, так и у женщин на основании данных роста и веса

Категории ИМТ:

Cнижен =меньше 18,5

Норма =18,5-24,9

Повышен =25-29.9

Ожирение-30 и больше

Расчет производится по формуле: ИМТ = вес в кг / рост в метрах2

3. Примерный расчет Вашей дозы алкоголя: 1 единица алкоголя – это 10 мл ( или приблизительно 8 грамм) чистого этилового спирта. Прием алкоголя в высоких дозах повышает риск развития остеопороза и переломов.

Пиво 4%- 250мл

Вино 12,5%- 80мл

Водка (коньяк, виски) 40% -25мл

Литература

1.Европейские рекомендации по диагностике и ведению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде J.A. Kanis, N. Burlet, C. Cooper «Osteoporosis Int. »2008,399-498.

2.Терапевтический архив- 2002, №1.,с.32-36

3. Здоровье и питание, 2006, №9, с.5-12

4. Остеопороз на Украине, В.В. Поворознюк, Е.П. Подрушняк, Киев ,1995с.3-47

5. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями, Т.1-М,, 1988.-с.206-208

6. Профилактика и лечение остеопороза, методические рекомендации, К.-2001, с-3-24

7. Сучасні принципи діагностики, профілактика та лікування захворювань кістково-м я зової системи в людей різного віку, збірник наукових праць, В.-1, К. 2008г., с-2-270

8. Медицинские аспекты здоровья женщины. Сборник рекомендаций. М.2009, с-3-17

9. Остеопороз, современные представления. P.Kaldrimids, G. Trovas,L. Gorou ,

G. Skarantavos. Перев.с греч. 2004. C-5-112