Не все сердечные инфекции - внутрибольничные

Доктор Борислав Ацев известен в Одессе и  Балканских странах как успешный кардиолог, диагност и мини-инвазивный хирург. Более года он возглавляет клинику “Святая Екатерина София - Одесса”, в которой  уже прошло лечение много одесситов. Значительная их часть получила хирургическую помощь в Софии - в университетской клинике профессора Александра Чиркова “Святая Екатерина”. Врачебный опыт доктора Ацева берет свое начало именно отсюда, а накопленные за долгие годы знания позволяют анализировать и делать выводы о причинах возникновения внутрибольничных инфекций и проблемах их лечения в области кардиохирургии.

 - Из инфекционных патологий сердца самая тяжелая - инфекционный эндокардит, воспаление внутренней поверхности сердца, при котором прежде всего страдают клапаны. Инфекционный эндокардит очень часто встречается при ослабленном иммунитете, уже нарушенной структуре клапанов, особенно часто - при ревматизме и при наличии вируса СПИДа, у наркоманов. У таких людей инфекция может быть внесена при  любой манипуляции, когда нарушена стерильность, не соблюдаются  правила санэпидрежима. По  данным некоторых исследований, 30-40 проц. случаев инфекционного эндокардита происходят в результате образования входной двери для инфекции.  Например, при манипуляции с больными зубами, через кожу, часто - при  продолжительной манипуляции с центральным венозным доступом (в реанимационных условиях). К сожалению, от этого заболевания самая высокая смертность наблюдается в том случае, когда есть уже протезы клапанов, когда поставленный в результате хирургической интервенции клапан уже инфицировался. Это происходит приблизительно в 46-50 проц. случаев внутрибольничной инфекции.
Пониженный иммунный статус является причиной инфицирования  и непосредственно во время хирургического вмешательства в области сердца. Те бактерии, которые обычно живут в организме, могут стать активными именно из-за нарушения иммунитета. Конечно же, такая вероятность усиливается там, где устаревшие операционные и оборудование. А смертность при инфекционном эндокардите очень  высокая - где-то между 30-60 проц., за данными разных авторов.
Я могу сказать, что даже если медперсонал работает по всем протоколам, все равно есть детали, связанные с особенностями не только человеческого организма, а и окружающей среды, которых мы можем и не знать. Заболевание уже определено, диагноз поставлен, но мы можем обнаружить возбудителя внутрибольничной инфекции на новом этапе, и поэтому смертность остается высокой. К сожалению, даже в самых лучших больницах мира существуют внутрибольничные инфекционные заболевания...
- Значит, первооснова предрасположенности к самому заболеванию,  а затем и трудностей в его лечении  - ослабленный иммунитет?
- Конечно. Пример - операции на открытом сердце у диабетиков. Когда делается стернотомия, т.е. раскрытие грудной клетки, и потом грудная кость закрывается скобками, зашивается, то у диабетиков  из-за пониженного иммунитета инфицирование часто происходит именно в этой части.
 Это актуальный вопрос. Ответ на него дадут достижения генной инженерии, иммунно-модуляторной терапии. Новые технологии  позволяют с помощью биопсии исследовать геном - генетический код - сердечной клетки и потом действуют через модулирование генетического кода. И самое важное, что если удастся улучшить иммунный ответ, иммунную систему, проблема решится радикально.
- Это перспектива. А как  вы в сегодняшней практике  действуете на внутрибольничные инфекции? 
-  В первую очередь - профилактикой. А это значит, что должны быть на очень  высоком уровне организация и качество обслуживания в лечебном учреждении. Потому что лечение инфекционных заболеваний, может быть, самая дорогостоящая часть медицинской помощи. Ведь кроме того, что необходима абсолютно качественная микробиологическая лаборатория для обнаружения возбудителя, нужны также вирусологическая, иммуннологическая и паразитологическая лаборатории. Вы посмотрите, сколько уже - четыре! А персонал должен иметь опыт работы. Сами по себе эти исследования очень дорогие, но кроме того, чтобы лечить таких пациентов, надо действовать одновременно на возбудителя (я говорил о самом частом заболевании - инфекционном эндокардите, но есть и инфекционный миокардит, т.е. инфекции непосредственно сердечной мышцы, есть и инфекционный перикардит - инфекции оболочки сердца). Инфекционных заболеваний довольно много, надо их отграничивать, а для этого надо иметь качественную аппаратуру: УЗИ, компьютерный томограф, и, конечно, опытных специалистов. Лечение связано с большими материальными затратами: серьезные антибиотики очень дорогостоящие, а лечение продолжительное, в течение месяца - двух. Нужны также медикаменты для защиты иммунной системы, а они тоже очень дорогие. На бюджетные деньги это осуществить практически невозможно... Так что эта серьезная проблема тесно связана с социальными трудностями. Хотя медицинская наука и практика достигли успехов в лечении заболеваний, которые раньше считались неизлечимыми, у больных зачастую просто нет средств на дорогостоящее лечение. Поэтому я считаю, что такие явления, как пониженный иммунитет и ревматизм - социальные.
Кроме того, поддерживать стерильность в фактически изношенных помещениях, при устаревшем оборудовании, довольно трудно. И существуют критерии, согласно которым должно приниматься решение о закрытии такого лечебного заведения. Но не везде  существует последовательный контроль, в основном он эпизодический, а учет случаев ВБИ не всегда достоверный.  В идеале через год-два нужно делать полный ремонт, менять кондиционную систему, электропроводку - все, чей износ может оказаться фатальным. Но на это нужно иметь материальные ресурсы. Так что это очень серьезный социальный вопрос, его  трудно решить только в рамках лечебного заведения. Конечно, и для самих пациентов это непосильная задача - лечение  в подобных условиях, а тем более - в домашних.
Необходима  постоянная и последовательная профилактика лечебных учреждений, а  она требует финансирования. Кроме того, должна вестись профилактика стоматологических, кожных заболеваний. И, несомненно, не менее важно осторожное и профессионально грамотное поведение медперсонала. 
- Наверное, последнему способствует и эпидконтроль со стороны сотрудников СЭС?
- Получается так, что они могут контролировать, то, что  уже существует реально, содействовать уровню обучения сотрудников учреждения профилактике ВБИ, не имея при этом возможности изменить ситуацию, связанную с финансированием, с материальными затратами на обеспечение условий для поддержания достойного санэпидрежима. Это не от них зависит.
- Выходит, что означенную проблему - внутрибольничную инфекцию - не может решить  только цепочка специалистов: диагност, хирург и кардиотерапевт...
- Больше! Больше требуется специалистов, чтобы обнаружить и лечить внутрибольничную инфекцию. Сначала  интернист, потом кардиолог, потом кардиохирург, микробиолог, инфекционист... Комплексно, командой должны они работать. И должны быть очень хорошо подготовленными.
- Проблема трудная, но, как вы уже отметили, разрешимая при достаточности средств и условий.
- И непременно при высоком уровне науки и практики,  организации здравоохранения. Есть еще такая специфика. Мы делаем у себя мини-инвазивные операции, и это большое преимущество перед операциями на открытом сердце, где вероятность ВБИ намного больше. Второй вопрос в том, что в операционной пациент  подвергается опасности инфицирования в меньшей степени, чем в период  пребывания в реанимации, и поэтому прежде всего здесь мы боимся, чтобы инфекция не проникла через венозные доступы и инвазивные процедуры, через аппарат искусственного дыхания. Мы за этим следим, пользуемся одноразовыми материалами и т.д.  Нас контролирует СЭС, но у нас и изначально очень жесткий внутренний контроль при том, что мы работаем в самых современных условиях на  новейшем оборудовании. Ведь в конечном итоге это основной вопрос: уберечь пациента от инфекции. 
Беседовала Полина Овчинникова