АРИТМИИ СЕРДЦА – нарушение деятельности сердца, связанное с изменением функции проводящей ткани, обеспечивающей ритмичное и последовательное сокращение его отделов. Аритмии могут возникать при наличии заметных морфологических изменений в проводящей системе сердца, при различных вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболических нарушениях, токсических и некоторых лекарственных воздействиях. Эти факторы обусловливают нарушения автоматизма, возбудимости и (или) проводимости в различных отрезках проводящей системы. Нормальный ритм называют синусовым, несинусовые ритмы — эктопическими. Частота синусового ритма в покое у взрослых около 55—70 в 1 мин. Аритмии диагностируются главным образом по ЭКГ, но большинство из них могут быть заподозрены и по клиническим признакам.
Синусовая тахикардия – синусовый ритм с частотой более 90 в 1 мин, иногда ощущаемый как сердцебиение. У здоровых бывает при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении. Склонность к синусовой тахикардии – одно из проявлений нейроциркуляторной дистопии (такая тахикардия заметно уменьшается при задержке дыхания). Временно синусовая тахикардия возникает после приема алкоголя, средств, активизирующих симпатическую нервную систему (симпатомиметиков), при быстром снижении артериального давления любой природы. Более стойкая тахикардия бывает при лихорадке, тиреотоксикозе, миокардите, сердечной недостаточности, анемии.
Синусовая брадикардия – синусовый ритм с частотой менее 60 в 1 мин. Небольшая синусовая брадикардия нередко встречается у здоровых лиц в покос, во сне, особенно у физически тренированных. Она может сочетаться с выраженной дыхательной аритмией. Синусовая брадикардин иногда наблюдается при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, при различных процессах (склеротических, воспалительных, дегенеративных) в области синусового узла (синдром слабости синусовою узла), при повышении внутричерепного давления, снижении функции щитовидной железы, при некотопых вирусных инфекциях, под влиянием лекарств (сердечные гликозиды
бета-адреноблокаторы, верапамил, симпатолитики, особенно резерпин, препараты калия). Иногда брадикардию ощущают как усиленную пульсацию в области сердца, у отдельных больных могут быть холодные конечности, обмороки, стенокардия.
Экстрасистолия – преждевременные эктопические сокращения сердца. Экстрасистолия может сопровождать любое заболевание сердца. В половине случаев она не связана с заболеванием сердца а обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, рефлекторными воздействиями со стороны внутренних органов лекарственным лечением (особенно сердечными гликозидами), нарушениями электролитного баланса разной природы, употреблением возбуждающих средств и алкоголя. Физическая нагрузка в общем провоцирует экстрасистолию, связанную с заболеванием сердца и метаболическими нарушениями, и подавляет экстрасистолию, связанную с вегетативной дисрегуляцией. Экстрасистолия или не ощущается больным или ощущается как отдельные усиленные толчки в области сердца либо как замирание сердца. Она может быть заподозрена при аускультации, если преждевременный усиленный I тон соответствует уменьшению или исчезновению пульсовой волны в цикле. По форме ЭКГ определяют место возникновения акстрасистол – предсердные, предсердно-желудочковые (из области атриовентрикулярного узла) и желудочковые. Если экстрасистолы формируются в разных очагах, то они различаются между собой по форме ЭКГ в пределах одного отведения и по величине предэкстрасистолического интервала и называются политопными. Ритм, при котором за каждой нормальной систолой следует экстрасистола, называется бигеминией. Иногда экстрасистолы возникают подряд по две и более – парные и групповые экстрасистолы. Редкие экстрасистолы обычно не имеют большого клинического значения. Частые предсердные экстрасистолы иногда предшествуют мерцанию предсердий. Особенно неблагоприятны очень частые (6-8 в 1 мин), ранние (возникающие тотчас после окончания предыдущего комплекса), политопные и групповые желудочковые экстрасистолы при остром инфаркте миокарда, интоксикации сердечным гликозидом, поскольку они могут предшествовать мерцанию желудочков.
Пароксизмальная тахикардия-приступы эктопической тахикардии с правильным ритмом, частотой около 100-240 в 1 мин характеризующиеся внезапным началом и внезапным окончанием Этиология и патогенез такие же, как при экстрасистолии По ЭКГ в большинстве случаев удается выделить наджелудочковые (поедсердные и предсердно-желудочковые) и желудочковые тахикардии. Подозрение на пароксизм тахикардии возникает, если больной описывает приступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджслудочковая тахикардия нередко купируется спонтанно сопровождается другими проявлениями вегетативной дисфункции – потливостью, обильным мочеиспусканием после приступа. При наджелудочковой тахикардии массаж каротидного синуса обычно дает временное урежепие ритма, что важно для диагностики. Короткие приступы могут не ухудшить состояния. Затянувшиеся приступы иногда сопровождаются обмороками, слабостью, стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности, возможно развитие инфаркта миокарда. Пароксизм тахикардии хуже переносится больными с заболеванием сердца. Желудочковая тахикардия более редка, почти всегда связана с заболеванием сердца и расценивается более серьезно.
Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия). Мерцание предсердий — хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не систопируют; в связи с изменчивостью предсердно-желудочкового проведения желудочки сокращаются беспорядочно аритмично обычно с частотой около 100-150 в 1 мин. Трепетание предсердий – регулярное сокращение предсердий, без диастолы, с частотой около 250— 300 в 1 мин; частота желудочковых сокращений определяется предсердие-желудочковой проводимостью; желудочковый ритм может быть при этом регулярным или нерегулярным. Мерцательная аритмия бывает стойкой, преходящей или пароксизмальной. Пароксизмы нередко предшествуют стойкой форме. Трепетание предсердий встречается в 10—20 раз реже, чем мерцание. Иногда трепетание и мерцание предсердий чередуются. Мерцательная артмия чаще наблюдается при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе. Преходящая мерцательная аритмия иногда наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, алкоголем.
Мерцательная аритмия может не ощущаться больным или ощущается как сердцебиение. При мерцании предсердий и трепетании с нерегулярным желудочковым ритмом пульс беспорядочно аритмичен, звучность сердечных тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца вообще не дает пульсовой волны (дефицит пульса). Трепетание предсердий с регулярным желудочковым ритмом может быть диагностировано только по ЭКГ. Мерцательная аритмия с частым желудочковым ритмом способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности. Как стойкая, так и особенно пароксизмальная мерцательная аритмия обусловливает склонность к тромбоэмболическим осложнениям.
Блокады сердца – нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлением или прекращением проведения импульса по проводящей системе. По ЭКГ определяют локализацию блокады и ее выраженность. По локализации различают блокады синоатриальные (на уровне миокарда предсердий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового учла) и внутрижелудочковые (на уровне пучка Гиса и его разветвлений). По выраженности различают блокады I степени (каждый импульс замедленно проводится в нижележащий отдел), 11 степени (неполные блокады с непрохождением части импульсов) и III степени (полные блокады, импульсы не проходят, сердечная деятельность поддерживается эктопическим ритмом). Чем дистальнее и выраженнее блокада, тем серьезнее ее клиническое значение. Все нарушения бывают стойкими или преходящими. Небольшие нарушения проводимости иногда выявляются у здоровых лиц. Нарушения синоатриальной и предсердно-желудочковой проводимости возникают при миокардите, передозировке сердечных гликозидов, ишемии (особенно в области заднедиафрагмальной стенки), при повышении тонуса блуждающего нерва. Нарушения внутрижелудочковой проводимости чаще обусловлены некротическим, склеротическим или воспалительным повреждением внутрижелудочковой проводящей системы. Бывают нарушения и дегенеративной природы.
Блокады диагностируются по ЭКГ. Некоторые формы могут быть заподозрены клинически. При неполных поперечных блокадах заметно выпадение пульса и сердечных тонов, иногда регулярные, например выпадение каждого 4-го сокращения. При внутрижелудочковых блокадах может определяться расщепление тонов. Полная поперечная блокада характеризуется выраженной брадикардией (25-50 в I мин), изменчивой звучностью тонов. Гипоксия органов – обмороки, судороги (приступы Адамса-Стокса-Морганьи), стенокардия, сердечная недостаточность, внезапная смерть – чаще наблюдается при полной поперечной блокаде с особенно редким ритмом и широкими комплексами QRS.
Мерцание желудочков, желудочковая асистолия проявляются прекращением кровообращения, картиной клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков (начинается через 45 с после прекращения кровообращения). Они могут возникнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще при остром инфаркте
миокарда, тромбоэмболии легочной артерии), при передозировке сердечных гликозидов, препаратов калия, противоаритмических средств, при электротравме, наркозе, при внутрисердечных манипуляциях. Дифференцировать мерцание и асистолию возможно по ЭКГ. Некоторое диагностическое значение имеет предшествующая аритмия: ранние полнтопные желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия чаще предшествуют мерцанию, нарастающая блокада – асистолии.
Комментарии (0)