Анемии

АНЕМИИ—клинико-гематологическнй синдром, связанный с уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемии, как правило, вторичны и в их основе лежат разнообразные патологические процессы. В ряде случаев анемический синдром является ведущим в клинической картине и определяет прогноз заболевания, в других случаях анемия может быть выражена весьма умеренно. В процессе диагностического поиска необходимо определить патогенетический механизм анемического синдрома (дефицит железа, витамина В12, гемолиз и др.), а в последующем выявить заболевание, лежащее в основе анемии.

 

Железодефицитные анемии – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит недостаток железа в организме, развивающийся вследствие различных причин и проявляющийся трофическими нарушениями и гипохромной анемией. Причинами развития железодефицитных анемий могут быть хронические кровопотери (желудочно-кишечные, маточные, носовые); нарушение всасывания железа при энтеритах, резекциях тонкой кишки; повышенный расход железа при беременности, лактации, хронических инфекциях; врожденный дефицит (преимущественно у девочек, матери которых страдали во время беременности железодефицетной анемией), алиментарная недостаточность железа (редко).

Клиническая картина. Железодефицитные анемии проявляются анемическим синдромом и признаками недостаточности железа (сидеропенический синдром). Для анемического синдрома характерны резкая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, особенно при физической нагрузке. Могут отмечаться колющие боли в области сердца, реже за грудиной. Сидеропенический синдром характеризуется трофическими нарушениями эпителиальных покровов кожи и слизистых оболочек. Большинство больных отмечают сухость кожи, повышенную ломкость и искривление ногтей, которые приобретают ложкообразную форму (койлонихнн) и поперечную исчерченность. Волосы обламываются и выпадают. Некоторые больные жалуются на затрудненное глотание сухой и твердой пиши, жжение и боль в языке. Характерно извращение вкуса в виде стремления есть мел, известь, глину, пристрастие к некоторым запахам. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов часто с алебастровым или зеленоватым оттенком, слизистых оболочек губ и конъюнктивы. У некоторых больных наблюдается атрофия сосочков языка. Часто выявляются трещины в углах ста, особенно яри обострениях. Отмечаются тахикардия, систолический шум на верхушке. В крови гипохромная анемия с цветовым показателем 0,7—0,6 и ниже, значительное снижение содержания сывороточного железа. При исследовании костного мозга обычно наблюдается умеренная гиперплазия эритроидного ростка.

 

Сидероахрестические анемии характеризуются гипохромной  анемией, высоким содержанием железа в сыворотке и отложением железа в органах. В основе развития сидероахрсстичсских анемий лежит нарушение синтеза порфиринов и гема, в результате чего железо не усваивается (сидероахрезия) и откладывается в органах. Нарушение синтеза порфиринов может быть наследственным (заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой) или приобретенным в результате блокады ферментов, участвующих в синтезе гема (свинцовые отравления, некоторые медикаменты).

Клиническая картина. Больные жалуются на слабость утомляемость, одышку. Объективно отмечается бледность кожи с сероватым оттенком. Течение заболевания может осложняться развитием гемосидероза органов (печень, поджелудочная железа, сердце и др.), проявляющимся увеличением печени, симптомами сахарного диабета, сердечной недостаточности. В крови характерна анемия с резко сниженным цветовым показателем, повышение содержания сывороточного железа. Диагноз сидероахрестической анемии может быть заподозрен при наличии гипохромной анемии, высоком содержании сывороточного железа, отсутствии признаков дефицита железа. Окончательный диагноз подтверждается исследованием уровня порфиржюв в эритроцитах.

 

Гемолитические анемии — группа заболеваний, основным признаком которых являются повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках селезенки и костного мозга, сопровождается повышением содержания свободного билирубина в сыворотке, увеличением выделения уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в виде гемосидерина.

Все гемолитические анемии делятся на две большие группы: наследственные и приобретенные. Наследственные гемолитические анемии являются результатом генетических нарушений в эритроцитах. Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием факторов, способствующих разрушению эритроцитов (антитела, гемолитические яды, механические воздействия и др.).

Наследственный микросфероцитоз — одна из форм гемолитических анемий, в основе которой лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Нарушение мембраны ведет к проникновению в эритроцит избытка натрия и воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). В отличие от нормальных, двояковогнутых эритроцитов сфероциты не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, что способствует замедлению продвижения, отщеплению части эритроцита с образованием микросфероцитов (микросфероцитоз) и постепенно

вызывает их гибель.

Первые признаки заболевания выявляются в большинстве случаев в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Жалобы больных вне обострения могут отсутствовать. В период обострения появляются слабость, головокружение, может повышаться температура. В ряде случаев желтуха долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Интенсивность ее может быть различной. Селезенка почти всегда увеличена, особенно при длительно протекающем гемолизе (спленомегалия). Могут возникать инфаркты селезенки. У некоторых больных отмечается увеличение печени. Иногда наблюдаются признаки замедленного развития больных, а также нарушения лицевого скелета в виде башенного черепа, седловидного носа высокого стояния неба, нарушения расположения зубов. У пожилых больных встречаются трофические язвы голени. В крови выявляется нормохромная анемия, особенно выраженная при обострении. В мазке крови преобладают микросфероциты, отличающиеся отсутствием характерного для нормального эритроцита центрального просветления. Количество ретикулоцитов увеличено. При гемолитических кризах может определяться нейтрофильный лейкоцитоз. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка. Содержание билирубина в крови повышено за счет непрямой фракции. В моче повышается содержание уробилина, а в кале –  стеркобилина. Характерным лабораторным признаком заболевания является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлорида натрия. При холецистографии и ультразвуковом исследовании могут выявляться камни в желчном пузыре.

Течение заболевания характеризуется периодическим возникновением так называемых гемолитических кризов, проявляющихся резким усилением симптомов (желтуха, анемия) на фоне непрерывно текущего гемолиза. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркуррентных инфекций, переохлаждения.

Диагноз наследственного микросфероцитоза ставят на основании течения заболевания, клинических симптомов, исследования крови. Важное значение имеет обследование родственников больных, у которых могут выявляться умеренные признаки гемолиза или микросфероциты в крови без клинических проявлений. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гепатитом, доброкачественными   гипербилирубинемиями,   некоторыми   формами острого лейкоза  (острый эритромиелоз), постгеморрагической анемией, а также с другими формами гемолитических анемий.

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. (Г-6-ФД), характеризуется острым внутрисосудистым гемолизом, возникающим под влиянием различных гемолитических агентов. Дефицит Г-6-ФД наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом. Наиболее часто встречается в странах Средиземноморского побережья. В нашей стране случаи указанного дефицита известны в Азербайджане. Гемолиз может возникать под влиянием некоторых медикаментов (противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, ПАСК, витамин К), растительных продуктов (стручковые, бобовые).

Симптоматика гемолиза появляется через 2-3 дня после приема препарата или другого гемолитического агента. В тяжелых случаях возникает высокая лихорадка, боль в животе и спине, резкая слабость, обильная рвота, нередко развивается коллаптоидное состояние. При осмотре обращают на себя внимание одышка тахикардия, желтушная окраска кожи. Характерно выделение темной, иногда черного цвета мочи. Возможно развитие острой почечной недостаточности. В крови – выраженная нормохромная анемия, высокий ретикулоцитоз, нормобласты, лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов. В эритроцитах при окраске метиловым голубым обнаруживаются тельца Гейнца, представляющие собой денатурированный гемоглобин. Во время криза отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге наблюдается гиперплазия эритроидного ростка. Диагноз ставят на основании картины острого внутрисосудистого гемолиза, связанного с приемом лекарств. Учитывают географическую распространенность данного дефицита. Дифференциальную диагностику проводят с аутоиммунной гемолитической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Талассемия –  наследственная форма гемолитической анемии, в основе которой лежит нарушение синтеза цепей глобина. Распространена преимущественно в Азербайджане, реже в Армении, Грузии, Таджикистане.

При наследовании заболевания от обоих родителей (гомозиготная форма) наблюдаются тяжелая гипохромная анемия с раннего детского возраста, умеренная желтушность кожи, увеличение селезенки. Характерно физическое и умственное недоразвитие ребенка. Больные подвержены различным инфекциям. Прогноз при гомозиготной форме неблагоприятный. Гетерозиготная форма талассемии характеризуется умеренной гипохромной анемией, незначительным увеличением селезенки. В крови при талассемиях обнаруживаются мишеяевидные эритроциты, отличительным признаком которых является наличие в центре пятна гемоглобина вместо просветления в норме. Количество ретикулоцитов повышено. Частый признак – увеличение содержания сывороточного железа. Диагноз талассемии основан на наличии гипохромной анемии, увеличении селезенки, нормальном или повышенном уровне сывороточного железа, наличии мишеневидных эритроцитов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – наиболее частая форма приобретенных гемолитических анемий, связанная с появлением в организме больного антител к собственным эритроцитам. Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматические формы возникают на фоне различных  заболеваний,  сопровождающихся  нарушениями в иммунокомпетентной системе (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, системная красная волчанка, хронический гепатит) При отсутствии связи гемолиза с каким-либо патологическим процессом говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии.

При острых формах появляются резкая слабость, боль в области сердца, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтушность кожи. При хронических формах заболевание развивается исподволь. Первым его признаком может быть умеренная желтуха. Одновременно выявляется анемия. Иногда увеличивается селезенка, реже печень. У некоторых больных возможно выделение темной мочи (при внутрисосудистом гемолизе), особенно при воздействии холода. В крови – нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной выраженности, ретикулоцитоз, нормобласты. В ряде случаев в мазках крови обнаруживаются микросфероциты. Количество лейкоцитов может повышаться при гемолитическом кризе. Число тромбоцитов, как правило, в пределах нормы, но может встречаться тромбоцитопения. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге наблюдается выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Содержание билирубина в крови, как правило, повышено за счет непрямого.

Диагноз аутоиммунной гемолитической. анемии ставят на основании наличия клинико-гематологических признаков гемолиза и выявления на поверхности эритроцитов аутоантител с помощью пробы Кумбса (положительная почти в 60% аутоиммунного гемолиза). Дифференцируют заболевание от наследственного микросфероцитоза, гемолитических анемий, связанных с дефицитом ферментов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели) – приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.

Заболевание развивается постепенно. Больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость. Характерна боль в животе различной локализации и интенсивности, напоминающая в ряде случаев картину острого живота. Могут развиваться тромбозы периферических сосудов и других органов (мозговых, мезентериальных), тромбофлебиты вен верхних и нижних конечностей. При объективном исследовании выявляется бледность с желтушным оттенком. Может быть увеличена селезенка. Характерно появление мочи черного цвета, особенно в период криза или постоянно, что обусловлено выделением с мочой гемоглобина и гемосидерина. В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может стать гипохромной. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина. В ряде случаев отмечается снижение содержания сывороточного железа и повышение уровня билирубина. В моче может выявляться протеинурия за счет гемоглобина. В костном мозге обнаруживаются гиперплазия эритроидиого и угнетение гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

Диагноз заболевания следует заподозрить у больных с гемолитической анемией, сопровождающейся выделением мочи черного цвета, лейко- и тромбоцитопенией, тромботическими осложнениями. Важное значение имеет микроскопия осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидеринурии, положительная бензидиновая проба Грегерсена с мочой. Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, заболеваниями почек (при выраженной протеинурии), апластической анемией, свинцовой интоксикацией.

В12-дефицитные анемии развиваются в результате нарушения всасывания или повышенного расхода витамина 812 и характеризуются мегалобластическим кроветворением, атрофическими процессами в желудке и поражением нервной системы.

Основными причинами нарушенного всасывания витамина В₁₂ являются атрофия желез фундального отдела желудка, вырабатывающих гастромукопротеид, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, энтериты. Повышенное потребление витамина Вц может наблюдаться при инвазии широким лентецом, заболеваниях печени, избыточном развитии микрофлоры при дивертикулезе тонкого кишечника, некоторых формах лейкозов. Наиболее частой формой заболевания является пернициозная анемия (болезнь Аддисона – Бирмера), развивающаяся в результате атрофии желез фундального отдела желудка, продуцирующих необходимый для усвоения витамина В₁₂ гликопротеид. Дефицит витамина В₁₂ приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, главным образом эритробластах, и нарушению клеточного деления. В результате эритробласты увеличиваются, превращаясь в мегалобласты. Последние редко вызревают до своей конечной стадии мегалоцита. Большинство из них подвергается распаду в костном мозге, не обеспечивая тем самым своей кроветворной функции (неэффективный эритропоэз).

Клиническая картина. Заболевание встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин; развивается постепенно. Начальные симптомы – слабость, повышенная утомляемость, одышка, головокружения. Могут наблюдаться колющие боли в области сердца. У больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца отмечается учащение приступов стенокардии. Нередко больные жалуются на боль и жжение в языке, потерю аппетита, чувство тяжести и боль в подложечной области. При поражении нервной системы (фуникулярный миелоз) могут отмечаться мышечная слабость, легкие болевые ощущения и онемение в конечностях.

При объективном исследовании обнаруживают бледность кожи с желтушным оттенком. Язык приобретает темно-малиновый цвет и гладкий вид вследствие атрофии сосочков, особенно в области кончика языка и на боковых поверхностях. У ряда больных выявляется увеличение печени и селезенки. Заболевание протекает циклически: периоды ремиссий чередуются с обострениями, характеризующимися анемическим синдромом, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, признаками поражения нервной системы Выраженность анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии. Быстрая ансмиэация больных может привести к разпитию коматозного состояния в связи с резкой ишемией головного мозга.

В периферической крови во время обострения отмечается снижение эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина. Цветовой показатель всегда превышает единицу. В мазке крови встречаются большие, богатые гемоглобином эритроциты — макроциты, мегалоциты, эритроциты с базофильной пунктацией и с остатками ядер (тельца Жолли и кольца Кебота), нормобласты. Количество ретнкулоцитов в период обострения снижено. Характерны лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ увеличена. В костном мозге в период рецидива характерно преобладание мегалобластов, характеризующихся большими размерами и нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток. В фазу ремиссии кроветворение совершается по нормобластическому типу. В сыворотке крови отмечается повышение содержания непрямого билирубина, может быть повышено содержание железа. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахлоргидрия.

 

Апластические анемии – группа заболеваний, основным признаком которых являются угнетение костного мозга и ааииктопевня. Основными этнологическими факторами развития апластических анемий служат ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, тринитротолуол), цитостатические препараты, антитела против клеток костного мозга, вирусные инфекции. Более чем у половины больных этиологические факторы выявить не удается. Такие случаи обозначают как идиоматические апластические анемии.

Клиническая картина. Заболевание может развиваться постепенно или остро. Основные жалобы больных – слабость, повышенная утомляемость, головокружение, одышка, повышение температуры до субфебрильных цифр, носовые кровотечения, кровоточивость десен, у женщин – длительные и обильные менструации. Объективно обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов. На коже выявляются геморрагии различной давности, кровоизлияния на месте инъекций, иногда в конъюнктиву и слизистую оболочку полости рта. В зеве могут обнаруживаться язвенно-некротические поражения миндалин, дужек и мягкого неба. Часто наблюдаются инфекционные осложнения в виде пневмоний отитов инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекции. Иногда инфекционный процесс развивается по типу септицемин без формирования инфекционного очага. В крови обнаруживают нормохромную анемию, лейкопению за счет резкого снижения неитрофилов, тромбоцитопению, относительный лимфоцитоз Более выраженные изменения наблюдаются при острых формах заболевания. Пунктат костного мозга резко обеднен клеточными элементами. Отмечается уменьшение количества миелокариоцитов В гистологических препаратах костного мозга, полученного с помощью трепанобиопсни подвздошной кости, преобладает жировая ткань.