Послеродовой сепсис
Прием родов в больницах — относительно недавнее явление, и только после 1940 г. в США 50% родов принимают в больницах. Роды у женщин из обеспеченных и средних слоев населения принимались в домашних условиях до тех пор, пока не была доказана безопасность больниц. Бедные и незамужние женщины не имели возможности выбора, и городские родильные дома, построенные в XVIII-XIX веках, принимали роды у этих женщин, а также являлись клиническими учебными центрами. Смертность в этих учреждениях была высока настолько, что Thomas Lighfoot в своей статье (1850) в «London Medical Times» писал, что больницы стали «воротами, ведущими женщин к смерти».
Несколько клиницистов в конце XIX–начале ХХ века высказались об очевидной контагиозности послеродового сепсиса (родовая горячка). Эти наблюдения позволили Oliver Wendell Holmes провести обзор медицинской литературы и опубликовать в 1843 г. очерк об инфекционной природе родовой горячки. В нем Holmes показал, что послеродовой сепсис является инфекционным заболеванием, и описал меры, которые должны быть приняты для уменьшения распространения заболевания. Работа не оказала большого влияния на акушерскую практику того времени, но позже была оценена как классический пример ясного понимания клинической проблемы.
Немногое изменилось со времени проведения клинических исследований Земмельвейсом. Для прочтения его монографии «Этиология, концепция и профилактика послеродового сепсиса» требуются время и терпение, но, несмотря на повторы, читателя впечатляют тщательность анализа данных и четкая интеграция новых наблюдений в базисную гипотезу о том, что послеродовой сепсис является инфекционным заболеванием, передающимся врачами и акушерками через их руки, загрязненные некротическим материалом.
Земмельвейс окончил Венскую медицинскую школу в 1844 году в возрасте 26 лет. Три года спустя он был назначен на должность ассистента акушерского отделения больницы «Allegemeines Krankenhaus» в Вене. В то время Венская школа славилась своими патологами и клиницистами, такими как Rokitansky и Skoda. Студенты со всей Европы приезжали учиться в Вену. «Allegemeines Krankenhaus» имела самое большое в Европе акушерское отделение. Бедные и незамужние роженицы сами обращались в эту больницу и при поступлении подписывали специальный документ о том, что им окажут бесплатную медицинскую помощь в обмен на готовность служить «учебным материалом» для студентов и акушерок.
Родильный дом был разделен на два смежных отделения. Отделение I занималось обучением студентов, отделение II служило для подготовки акушерок. Госпитализация происходила с чередованием отделений каждые сутки. Земмельвейс проанализировал материнскую смертность в двух отделениях и отметил, что почти 10% женщин умерли при родах, проводимых врачами и студентами отделения I, но только 3% женщин умерли во время родов, принимаемых акушерками в отделении II. Увеличив число наблюдаемых больных, он выяснил, что часть больных женщин из отделения I переводилась в больницу общего профиля и в случае летального исхода эти данные не влияли на показатель смертности в этом отделении.
Земмельвейс опроверг превалирующую в то время гипотезу о том, что миазмы (продукты гниения) являлись причиной возникновения послеродового сепсиса, так как это не согласовывалось с низкими и высокими показателями смертности в двух смежных отделениях. Скорее всего, решил он, причиной высокой частоты послеродового сепсиса являются некие факторы внутри отделения I. Земмельвейс исследовал сезонность и численность больных в отделениях и отверг значимость этих факторов, а также показал отсутствие корреляции между числом родов и уровнем смертности. В отделении II находилось даже больше больных, поскольку женщины, зная о высокой смертности в отделении I, ожидали госпитализации в отделение II.
Он отверг социально-экономические причины, а также значимость пищи, воды, прачечной и вентиляции, поскольку эти факторы были одинаковыми в обоих отделениях.
Земмельвейс отметил несколько положительных корреляций: а) любая женщина с затяжными родами имела больший риск развития заболевания; б) дети, родившиеся от матерей, у которых развился послеродовой сепсис, имели больший риск заболеть; в) у женщин, рожавших на улице или имевших преждевременные роды, риск развития сепсиса был значительно меньше; г) большинство случаев послеродового сепсиса имело спорадический характер, но в отделении I часто отмечались множественные случаи заболевания, в то время как случаи послеродового сепсиса в отделении II всегда были единичными.
В это время Земмельвейс сделал ключевое наблюдение, которое позволило ему сформулировать его гипотезу. Один из его близких друзей, судебно-медицинский эксперт профессор Jacob Kolletshka, внезапно умер, когда Земмельвейс находился в отпуске. Во время проведения аутопсии один из студентов случайно поранил палец Kolletshka скальпелем; вскоре после этого у профессора развилась острая инфекция, и он умер. Зиммельвейс провел анализ вскрытия Kolletshka и, отметив, что полученные данные совпадают с результатами вскрытия женщин, умерших от послеродового сепсиса, сделал следующий вывод: «Не рана, а загрязнение раны трупным материалом послужило причиной смерти».
Земмельвейс проанализировал свои наблюдения в соответствии с этой гипотезой и получил решение проблемы. Студенты-медики проводили вскрытия, и поэтому отделение I имело более высокий уровень смертности; акушеры же не делали вскрытий, что и объясняло низкую смертность в отделении II. Женщин с затяжными родами обследовали чаще, чем женщин с нормальными родами, что увеличивало риск инфицирования первых, а женщин, рожавших на улице, вообще не осматривали перед родами, и поэтому среди них был низкий уровень заболеваемости послеродовым сепсисом.
Он рассуждал, что если его гипотеза справедлива, то дезинфекция рук может прервать передачу болезни от трупа беременной женщине. В мае 1847 г. Земмельвейс издал приказ для студентов тщательно мыть руки в растворе хлорированной извести до тех пор, пока с рук не исчезнет трупный запах. Результаты этого мероприятия оказались поразительными. В 1848 г., через год после издания этого приказа, в отделении I было принято 3556 родов и зарегистрировано всего лишь 45 случаев материнской смертности (1,3%). В отделении II уровень смертности в этом же году составил 1,2%.
Земмельвейс провел и другие важные наблюдения. После обследования больной с карциномой матки и зловонными выделениями у 11 из 12 рожавших вслед за этим женщин развился послеродовой сепсис. Земмельвейс сделал правильный вывод, что послеродовой сепсис может передаваться через некротические выделения живых пациентов так же, как и через трупный материал. Он настаивал, чтобы студенты теперь мыли руки между обследованиями женщин. Некоторое время спустя он также нашел связь между вспышками послеродового сепсиса и повторным использованием загрязненного белья. В итоге он подтвердил свои наблюдения лабораторно, продемонстрировав, что введение гнойного материала во влагалище и матку кролика вскоре после родов вызывало фатальное заболевание, характеризующееся обширным воспалением.
В своей работе Земмельвейс идентифицировал послеродовой сепсис как заболевание, связанное с медицинским прогрессом. При анализе материнской смертности в предшествующий период, с 1784 г., он обнаружил, что до создания Анатомической школы в Вене послеродовой сепсис встречался довольно редко. Только с развитием научной медицины с ее нацеленностью на аутопсию резко увеличилось число случаев послеродового сепсиса в «Allegemeines Krankenhaus».
Классическая монография Земмельвейса была опубликована в 1860 г., спустя 13 лет после начала его наблюдений. Некоторые медицинские историки предполагают, что он не получил должного признания своей работы, поскольку не смог быстро опубликовать результаты своих наблюдений. Эта критика, возможно, и справедлива, но она не может принизить значимость его аналитического подхода. На первых 100 страницах монографии аргументированно излагается то, что контактная передача через трупный и некротический материалы может быть причиной практически всех случаев послеродового сепсиса.
Земмельвейс, сознавая, что он лично был ответственным за многие случаи послеродового сепсиса, писал: «В соответствии с моими убеждениями я должен признать, что только Бог знает число пациентов, преждевременно ушедших в могилу по моей вине. Я интенсивно занимался вскрытиями, больше, чем остальные акушеры. Это признание является болезненным и удручающим, но выход заключается не в том, чтобы скрыть это, а в том, чтобы устранить будущие ошибки, доведя правду до сведения всех желающих ее знать».
Дальнейшая жизнь Земмельвейса была сложной. В разгар его клинического успеха его контракт на должность ассистента акушерского отделения закончился и не был возобновлен. Ожесточенный, он уезжает в Будапешт, где повторяет свои клинические исследования, и в 1855 г. его избирают профессором акушерства. В 1860 г. он публикует результаты своих исследований, но вскоре оказывается вовлеченным в язвительную полемику с некоторыми европейскими акушерами. К 1865 г. состояние здоровья Земмельвейса ухудшилось. В связи с периодическими психотическими реакциями он был помещен в психиатрическую больницу, где и умер в том же году. Со временем фактически все наблюдения Земмельвейса были подтверждены.
Ф.Марк ЛаФорс (F. Marc LaForce) (из книги «Внутрибольничные инфекции» под редакцией Ричарда П.Венцеля)
Комментарии (0)