Боль в грудной клетке, связанная с внесердечной причиной, может быть обусловлена патологией крупных сосудов (ТЭЛА, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты), заболеваниями бронхолегочного аппарата и плевры (пневмония, плеврит, абсцесс легкого, опухоли бронхов и легких), а также заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
Тромбоэмболия легочной артерии.
Развитию ТЭЛА способствуют наличие у пациентов хронического тромбофлебита, флебит тазовых вен, застойная сердечная недостаточность (особенно при мерцательной аритмии), инфекционный эндокардит, длительный постельный режим после перенесенного оперативного вмешательства.
Боль в грудной клетке при ТЭЛА наблюдается в 50-90 % случаев, возникает остро, по своей интенсивности и локализации (за грудиной или парастернально) может напоминать болевой вариант инфаркта миокарда. Очень частым симптомом при ТЭЛА является одышка, возникающая также внезапно. Характерны резкая слабость, при массивной ТЭЛА возможна потеря сознания. У части больных наблюдается кровохарканье. При объективном обследовании: бледность, цианоз, тахипноэ, слабый или нитевидный пульс, падение АД, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии. Возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.
Течение ТЭЛА зависит от величины тромба и уровня поражения легочных артерий. При поражении основного ствола имеют место внезапные выраженные одышка и цианоз, очень сильная боль за грудиной, потеря сознания, снижение АД. Возможен летальный исход в течение нескольких минут. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная, плохо купирующаяся боль в груди, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушения ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение АД. В случае поражения мелких ветвей легочной артерии появляются или нарастают одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в груди, связанная с актом дыхания, кашель, который может сопровождаться кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации.
Диагностика ТЭЛА довольно сложна и требует комплексного подхода. Кроме данных анамнеза и объективного обследования необходима оценка данных ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, радионуклидного исследования легких, ангиопульмонография.
Выделяют 5 возможных вариантов ЭКГ при ТЭЛА:
- Признаки острой перегрузки правого желудочка (Sl—QIII, отрицательный зубец ТIII, глубокие Sv5_6 и отрицательные зубцы Tv1-4) - синдром МакДжина-Уайта (характерен для массивной ТЭЛА).
- Позиционные изменения (глубокие Sv5_6).
- Депрессия или элевация сегмента ST в левых грудных отведениях.
- Блокада правой или передней ветви левой ножки пучка Гиса, P-pulmonale.
- Отсутствие изменений на ЭКГ.
При рентгенографии органов грудной клетки возможны выявление легочного сосудистого рисунка и усиление прозрачности легочной ткани на стороне поражения, исчезающие через 24-36 ч с момента эмболии (симптом Вестермарка); расширение путей притока к правым отделам сердца; дилатация правых полостей сердца; увеличение диаметра ствола и главных легочных артерий; появление выпота в плевральной полости и дисковидных ателектазов.
При радионуклидном сканировании легких выявляются очаги неравномерного распределения радионуклида, «немые» участки в зоне локализации тромба. На ангиопульмонограммах определяются центральные или краевые дефекты заполнения, «ампутация» сосудов, участки обедненного кровоснабжения, расширение диаметра легочной артерии, асимметрия контрастирования корня легких и замедление кровотока на стороне поражения. С целью уточнения диагноза возможна и КТ грудной клетки.
Лечение ТЭЛА направлено на разрушение или удаление тромба, предотвращение распространения тромбоза, купирование болевого синдрома, коррекцию гемодинамических расстройств, снижение вязкости крови, антибактериальная терапия инфаркт-пневмонии.
При массивной ТЭЛА очень важны своевременное начало и адекватное проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Правильно проводимый массаж не только обеспечивает кровоток, но и способствует фрагментации тромба в легочном стволе и уменьшает степень обструкции легочного русла. При менее драматической ситуации пациенту назначают строгий постельный режим (для предупреждения рецидива), ингаляцию кислорода, вводят вазопрессорные средства. Решается вопрос о необходимости тромболитической терапии или оперативного вмешательства. Системная тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, урокиназы или активатора плазминогенеза тканевого типа (актилизе, или алтеплаза) применяется при массивной и субмассивной ТЭЛА. Эмболэктомия из легочных артерий применяется редко и только больным с ангиографически доказанной ТЭЛА, если этих пациентов не удается вывести из шока или если тромболитическая терапия противопоказана.
Внутривенно струйно вводится 10 000 ЕД гепарина, в последующем гепарин применяется в течение 7-10 дней. За 4-5 дней до отмены гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин). Минимальная продолжительность терапии непрямыми антикоагулянтами Змее, при рецидиве ТЭЛА препараты продолжают принимать до 12 мес, при повторном рецидивировании целесообразен пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты чаще возникает на фоне длительно протекающей АГ, выраженного атеросклероза аорты, сифилитического поражения аорты, синдроме Марфана, а также тяжелых травмах грудной клетки. Выделяют проксимальное и дистальное расслаивание аневризмы. Надрыв интимы при проксимальном расслаивании аорты происходит чаще всего на 2,5 см от аортального кольца. Распространение в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий (чаще - правой). При дистальном расслаивании надрыв интимы чаще всего происходит сразу после отхождения левой подключичной артерии. Распространение расслаивания в проксимальном направлении нехарактерно, гемоперикарда и аортальной недостаточности обычно не бывает.
Боль, как правило, интенсивная, рефрактерная к нитратам и не связана с физической нагрузкой. Характерна локализация в области грудины, возможна иррадиация в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. Болевой синдром очень схож с таковым при инфаркте миокарда и тяжелом приступе стенокардии. Боль может длиться от часов до нескольких суток. Объективно отмечаются расширение границ сосудистого пучка, сердечной тупости, выраженная глухость тонов сердца; возможны цианоз лица, набухание яремных вен. Прогноз чаще всего неблагоприятный.
Диагностика сложна, правильный диагноз ставится лишь в 50 % случаев. Специфических электрокардиографических признаков заболевания нет. В случае АГ и аортального порока на ЭКГ могут быть признаки гипертрофии левого желудочка. При развитии гемоперикарда возможно резкое снижение вольтажа зубца R. При рентгенографическом исследовании грудной клетки - расширение тени аорты. С помощью ЭхоКГ, КТ можно обнаружить место отслойки интимы, основной и ложный каналы, жидкость в полости перикарда. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает высокой диагностической ценностью, чувствительность и специфичность метода составляет выше 90 %. В анализе крови возможна гипохромная анемия.
При подозрении на острое расслоение аорты лечение начинают немедленно, даже если диагноз не подтвержден окончательно. Цель - снижение АД, уменьшение сократимости левого желудочка и напряжения сосудистой стенки. При высоком АД назначают ß-блокаторы (метопролол 5 мг в/в струйно 3 раза с интервалом 2-5 мин; спустя 15 мин прием по 50 мг внутрь каждые 6 ч; затем назначают нитропруссид натрия или лабетолол (в последнем случае метопролол отменяют). При нормальном АД проводят монотерапию ß-блокаторами. Аспирин, гепарин, тромболитические препараты противопоказаны.
Для предотвращения тяжелых осложнений (разрыв аорты, проксимальное распространение расслоения) показано экстренное протезирование аорты, нередко в сочетании с протезированием аортального клапана.
Заболевания органов дыхания.
Болевой синдром при заболеваниях легких:
- Возникновение или усиление боли при глубоком дыхании или кашле.
- Острые кратковременные болевые ощущения, обычно ограниченные, без тенденции к иррадиации.
- Наличие прочих легочных симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка или диспноэ различного рода).
- Острое или хроническое легочное заболевание в анамнезе, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, перкуторные данные, свидетельствующие об эмфиземе, полостных образованиях или уплотнении легочной ткани.
Следует отметить, что болевой синдром при заболеваниях легких хотя и часто встречается, однако обычно не является ведущим клиническим синдромом. Более специфичны кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье, цианоз, повышение температуры тела, признаки интоксикации.
Спонтанный пневмоторакс представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, не связанное с травматическим повреждением грудной клетки или лечебным воздействием. Может развиваться при заболеваниях, протекающих с деструкцией легочной ткани (туберкулез, абсцесс, бронхоэктазы, опухоль, буллезная эмфизема, эхинококковая киста). Иногда возможен пневмоторакс у практически здоровых лиц.
Клинически заболевание характеризуется внезапной острой болью в груди. Как правило, возникают одышка, частое поверхностное дыхание, возбуждение, потливость. Одышка инспираторная. При объективном обследовании - тимпанит на стороне поражения, отсутствие заметной экскурсии нижней границы легкого, снижение АД, тахикардия. При рентгенологическом исследовании - наличие воздуха в плевральной полости.
Больным обеспечивают покой, положение полусидя. Вводят анальгетики и вазопрессорные препараты. При тяжелом нарушении дыхания и кровообращения, особенно при клапанном пневмотораксе, показаны плевральная пункция и аспирация воздуха.
Плеврит протекает с болью различной локализации. При поражении париетальной плевры боль, как правило, локализуется в нижних и боковых отделах грудной клетки. Отмечается ее усиление при глубоком вдохе и кашле. Боль в лопаточной и плечевой областях может быть обусловлена поражением пристеночной плевры верхних долей легких. При апикальном плеврите возможна боль в руке за счет раздражения плечевого сплетения. Боль в животе, иногда рвота и боль при глотании наблюдаются при диафрагмальном сухом плеврите.
При диагностике плеврита ориентируются на характерный болевой синдром, лихорадку, признаки интоксикации, шум трения плевры, перкуторные и аускультативные признаки плеврального выпота. При рентгенологическом исследовании можно выявить плевральный выпот, для верификации этиологии которого необходима плевральная пункция. Возможна также биопсия плевры.
При крупозной пневмонии боль чаще колющая, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, в связи с чем больные стараются его подавлять. Возможна иррадиация боли в брюшную полость. Боль при крупозной пневмонии отмечается в 96% случаев, при очаговой - в 88%. При хронических воспалительных заболеваниях легких, пневмокониозах, туберкулезе характерна длительная ноющая, давящая боль. При абсцессе легкого боль интенсивная, отмечается ее усиление при надавливании на ребро или межреберье при расположении абсцесса близко к кортикальному слою легкого. Кроме того, боль усиливается перед прорывом абсцесса в бронх.
Решающими в диагностике пневмонии являются обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых влажных хрипов при аускультации, притупление перкуторного звука (при долевом поражении). При рентгенологическом исследовании выявляются признаки воспалительного процесса в легких.
Боль часто сопровождает опухолевое поражение легких - от 50 до 88 % случаев. Боль довольно разная: тупая, ноющая, давящая, жгучая, сверлящая. Возможна ее иррадиация в плечо, шею, живот, голову, усиление при кашле, глубоком дыхании. Локализуется она чаще на пораженной стороне, однако возможна иррадиация в здоровую сторону или опоясывающая. Боль, как правило, постоянная, приступообразность нехарактерна.
Боль при опухолях может быть связана с вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы, грудной клетки, трахеи и крупных бронхов, смещением органов средостения, растяжением медиастинальной плевры, что во многом и определяет характер боли. Наиболее сильная боль обусловлена давлением опухоли на нервные стволы и прорастанием их опухолью.
О наличии объемного образования легких можно думать при наличии боли, кашля, одышки, кровохарканья. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, КТ, бронхоскопией и биопсией легких.
Лечение воспалительных заболеваний легких включает антибактериальные средства, применение бронходилаторов, муколитиков, глюкокортикоидов, физиотерапии.
Заболевания органов брюшной полости.
Болевой синдром характерен для многих болезней органов брюшной полости. При эзофагите отмечается постоянное жжение за грудиной, боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, связанная с приемом холодной или горячей, твердой пищи. Диагностика основана на типичном болевом синдроме, признаках дисфагии. Рентгенологическое исследование выявляет нарушение моторики, неровность контуров пищевода, наличие депо бария при эрозиях, фиброэзофагоскопия - гиперемию слизистой оболочки и эрозии.
При ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) боль локализуется за грудиной, четко связана с дисфагией и регургитацией пищи. Болевой эпизод может провоцироваться приемом пищи. Кроме клинических проявлений в диагностике важно рентгенологическое исследование, при котором наблюдаются задержка бариевой взвеси, значительное расширение пищевода и веретенообразное сужение его в дистальном отделе.
Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего локализуется в нижней части грудины. Характерно ее появление или усиление после еды, в горизонтальном положении, уменьшается боль при быстрой перемене положения тела. Диагностируется заболевание на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.
Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда может иррадиировать в левую половину грудной клетки, что создает определенные диагностические трудности, особенно если диагноз основного заболевания еще не установлен. Фиброгастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяют выявить истинную причину болевых ощущений в грудной клетке.
Лечение заболеваний органов брюшной полости предусматривает лечебное питание (диета № 1 или 5), подавление избыточной желудочной секреции блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, фамотидин) или блокаторами калий-натриевой помпы (омепразол), снижение активного кислотно-пептического фактора антацидными препаратами и адсорбентами, нормализацию моторной функции метоклопромидом, стимуляцию регенерации слизистой оболочки с помощью репарантов (солкосерил, трихопол).
Боль в грудной клетке, связанная с неврологическими заболеваниями.
Болевой синдром в области грудной клетки обусловливается различными неврологическими заболеваниями. В первую очередь, это болезни позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса (остеохондроз позвоночника и различные мышечно-фасциальные синдромы), кроме того, различают кардиалгию в структуре психовегетативного синдрома.
Характеристика различных болевых синдромов при заболеваниях позвоночника и мышц:
Синдром мышечно-фасциальной или реберно-позвоночной боли (не висцеральной):
- Довольно постоянная локализация боли.
- Безусловная связь боли с напряжением соответствующих мышечных групп и положением туловища.
- Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие сопутствующих общих симптомов при хроническом течении или четкая обусловленность начала при острой травме.
- Четкие данные пальпации, позволяющие идентифицировать патологию: местная болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующих мышечных групп, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон.
- Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь, электро- или акупунктура, массаж или электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон новокаином или гидрокортизоном).
Синдром радикулярной боли (в т.ч. межреберной невралгии):
- Острое начало болезни или четкое обострение при хроническом течении.
- Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка.
- Отчетливая связь с движениями позвоночника (при радикулярной боли) или туловища (при невралгии).
- Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита.
- Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов.
Остеохондроз позвоночника.
Это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пульпозном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы диска с последующим вовлечением всего сегмента (тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата). Дегенеративные изменения позвоночника приводят к вторичному поражению нервных корешков, что вызывает боль в грудной клетке. Механизм боли связан со сдавлением корешка смещенным межпозвонковым диском с симптоматикой шейно-грудного радикулита, воспалительными изменениями нервных корешков, раздражением пограничной симпатической цепочки, сопровождающемся наряду с болью вегетативными нарушениями.
Характер болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника может быть различен и зависит от локализации поражения, степени сдавления корешков. Корешковая боль может быть режущей, острой, стреляющей. Она усиливается при натуживании, кашле, наклонах и поворотах головы. При поражении корешка С6 беспокоит боль в руке, распространяющаяся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья к I-II пальцам, гиперестезия в этих зонах, гипотрофия и снижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча. При сдавлении корешка С7 боль распространяется по наружной и задней поверхности плеча и предплечья к III пальцу. Распространение боли по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам характерно для поражения корешка С8. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль, как правило, сначала локализуется в области позвоночника и лишь потом развиваются симптомы грудного радикулита. Болевой синдром связан с движением, провоцируется поворотом туловища.
Диагноз основывается на неврологической корешковой симптоматике, проведении функциональных проб, инструментальных методах обследования (рентгенография, КТ).
Функциональные пробы довольно чувствительны, например проба Шпурлинга и Сковилля (появление боли и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвонковом отверстии, при нагрузке на голову, повернутую в больную сторону) положительная у 2/3 больных. Используется также проба Берчи, во время которой при вытяжении увеличивается межпозвонковое отверстие, что приводит к уменьшению корешкового болевого синдрома и церебральных явлений.
При рентгенографическом исследовании - обызвествление выпавшего пульпозного ядра диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, уменьшение высоты диска, деформация унковертебральных суставных отростков, подвывих тел позвонков.
Мышечно-фасциальный синдром встречается в 7-35 % случаев. Его возникновение провоцируется травмой мягких тканей с кровоизлиянием и серозно-фиброзными экстравазатами, патологической импульсацией при висцеральных поражениях, вертеброгенными факторами. В результате воздействия нескольких этиологических факторов развивается мышечно-тоническая реакция в виде гипертонуса пораженных мышц. Боль обусловлена мышечным спазмом и нарушением микроциркуляции в мышце. Характерно появление или усиление боли при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли.
Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенном поражении сердца. Возможно, он связан с потоком патологических импульсов из сердца по сегментам вегетативной цепочки, приводящим к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. В ряде случаев синдром может быть обусловлен травматическим миозитом. При пальпации выявляются разлитая болезненность передней грудной стенки, триггерные точки на уровне 2-5-го грудино-реберного сочленения. При плечелопаточном периартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, отмечаются трофические изменения кисти. Лопаточно-реберный синдром характеризуется болью в области лопатки с последующим распространением на надплечье и шею, боковую и переднюю поверхность грудной клетки. При межлопаточном болевом синдроме боль локализуется в межлопаточной области, ее возникновению способствует статичеекая и динамическая перегрузка. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болью в области III-V ребра по грудиноключичной линии с возможной иррадиацией в плечо.
При синдроме Титце отмечается резкая боль в месте соединения грудины с хряшами II-IV ребра. Генез синдрома возможно связан с асептическим воспалением реберных хрящей. Ксифоидия проявляется резкой болью в нижней части грудины, усиливающейся при давлении на мечевидный отросток. При манубриостернальном синдроме выявляется резкая боль над верхней частью грудины или латеральнее. Скаленус-синдром обусловлен сдавлением нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничными мышцами, а также нормальным I или дополнительным ребром. При этом боль в области передней грудной клетки сочетается с болью в шее, плечевых суставах. Одновременно могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде озноба и бледности кожных покровов.
Диагностика мышечно-фасциального синдрома основана на обнаружении болезненности и уплотнений при пальпации мышц, выявлении триггерных точек, связи боли с напряжением определенных групп мышц.
Медикаментозная терапия предусматривает назначение НПВП (вольтарен, бруфен, индометацин и др.). При хондродегенеративных заболеваниях позвоночника перспективны хондропротекторы (хондроитин сульфат/структум, глюкозамина сульфат/дона). Широко используются немедикаментозные методы лечения (массаж, иглорефлексотерапия, различные виды физиотерапии).
Психогенная кардиалгия представляет собой часто встречающийся вариант боли в сердце, заключающийся в том, что сам феномен боли, будучи ведущим в клинической картине на каком-то этапе заболевания, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болью в сердце. Боль чаще всего локализована в зоне верхушки сердца, прекардиальной области и области левого соска. Возможна «миграция» боли. Отмечается вариабельность характера болевых ощущений. Может быть ноющая, колющая, давящая, сжимающая, жгучая или пульсирующая боль, чаще она волнообразна, не купируется нитроглицерином, в то же время может уменьшаться после валидола и седативных препаратов. Боль, как правило, продолжительная, однако возможна и кратковременная боль, которая требует исключения стенокардии.
Важным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром. Психические нарушения у больных могут проявляться по-разному. Наиболее часто это тревожно-ипохондрические и фобические расстройства. Возможны панические атаки. Выделяют следующие критерии для определения психогенной боли.
Основные критерии:
- преобладание множественной и пролонгированной боли;
- независимо от отсутствие или наличия органической причины боли жалобы больного намного превышают те, которые возможны для данной органической находки.
Дополнительные факторы:
- существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома;
- существование боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности;
- боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.
Вегетативные расстройства обязательно входят в структуру психогенной кардиалгии. Их основу составляет гипервентиляционный синдром: чувство нехватки воздуха, кома в горле, неудовлетворенность вдохом и др. С гипервентиляцией связаны и парестезия в дистальных отделах конечностей и в области лица, обмороки, мышечные судороги в конечностях, дисфункция ЖКТ.
Основные принципы лечения психогенной кардиалгии - коррекция психической, вегетативной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома и индивидуальности пациента. Для коррекции психических расстройств с успехом применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая и аутогенная терапия), ориентированная на осознание больным связи боли с психогенными факторами. Выбор психотропного препаратов определяется структурой синдрома психических нарушений. При преобладании тревожно-фобических расстройств назначают бензодиазепины (клоназепам, ксанакс и др.), депрессивных - антидепрессанты (трициклические - амитриптилин, ингибиторы обратного захвата серотонина - прозак, паксил), ипохондрических - малые нейролептики (сонапакс, меллерил, френон). Вегетативные нарушения корригируют ß- и а-блокаторы. При расстройствах гипервентиляционного или тетанического характера показаны минеральные корректоры (витамин D2, препараты кальция, магния) и мероприятия по коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, биологическая обратная связь).
Комментарии (0)