Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom). К этим синдромам относятся:
- синдром передней лестничной мышцы,
- синдром шейного ребра,
- костоклавикулярный синдром,
- синдром малой грудной мышцы,
- гиперабдукционный синдром.
При всех этих синдромах наряду со сдавленней подключичной артерии происходит сдавление и плечевого сплетения, поэтому все они называются нейроваскулярными синдромами.
Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом Наффцигера по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше 3035 лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шейного остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.
Клиническая картина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.
Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и вертебральнобазилярной недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характерным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.
Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его исчезновения в результате тромбоза подключичной артерии изза постоянной травмы.
Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от анатомических вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показании осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии, а также положительный эффект новокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.
В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме обычно имеются односторонние нарушения.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий: новокаиновые блокады передней лестничной мышцы (дополнительно можно вводить гидрокортизон), физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофорез новокаина, салицилатов), лечебная физкультура, массаж. Назначают противовоспалительную терапию {салицилаты, бруфен), анальгетики, сосудорасширяющие препараты (компламин, ношпа, никошпан), витамины группы В. При шейном остеохондрозе применяют обычное вытяжение и вытяжение в воде.
При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. В последние годы наибольшую популярность завоевывает не скаленотомия, а резекция передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирритации.
Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нервнососудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом, возникшим в результате недостаточного обратного развития эмбрионального зачатка. Различают четыре варианта развития шейного ребра:
- шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка 7 шейного позвонка;
- ребро выходит за эти пределы, но имеет свободный край и не достигает I ребра;
- шейное ребро доходит до 1ребра и соединяется с ним с помощью связки;
- полностью сформированное шейное ребро (по аналогии с грудным).
При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервнососудистый пучок распластан на ребре. При коротком шейном ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра, либо располагаться между ним и 1 ребром. Во всех случаях в механизме компрессии играет роль и передняя лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Клиническая картина при данном синдроме мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова толстая шея в виде конуса с расщеплением книзу, с некоторым увеличением переднезаднего диаметра. Низко опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи, что придает больному «тюленеподобный вид». Нередко в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или иной величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный отросток 7 шейного позвонка возникают боль и парестезия в руке. Реже здесь прослушивается систолический шум или определяется расширение подключичной артерии.
Неврологическая симптоматика заключается в чувсттштельных двигательных п вегетотрофических нарушениях. Грубые нарушения могут проявляться в отеке кисти, акроцианозе, зябкости руки, выраженной парестезии вплоть до заметных расстройств трофики.
Диагноз синдрома основывается на указанной клинике, пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки 7 шейного позвонка или шейное ребро). Целесообразно агиографическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблюдается какихлибо расстройств.
Консервативное лечение такое же, как при синдроме передней лестничной мышцы. Хирургическое лечение проводят при безуспешности консервативной терапии. Оно заключается в резекции передней лестничной мышцы при 1м и 2м варианте ребра и в дополнительной резекции шейного ребра при 3м и 4м варианте. Для этой операции используют обычно надключичный, режеподмышечный доступ.
Реберноключичный синдром. Костноклавикулярный синдром также называют синдромом Фальконера Вед деля (Falconer Weddel). Его причиной является анатомическое сужение промежутка между ключицей и I ребром, а также реберноключичной мышцей и ее фиброзным краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого сплетения. Помимо анатомических особенностей, развитию синдрома может способствовать профессия больного (ношение тяжести на плечах), а также привычка ходить и спать с отведенными кзади руками.
Клинически наиболее часто отмечаются диффузные боли и перестезии (особенно ночные или при вынужденном положении) в руках и поясе верхних конечностей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть. Возможны выраженные трофические расстройства. В отличие от синдрома передней лестничной мышцы чаще наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симптом усиление болей и парестезии, появление чувства тяжести в руке и ее побледнение и синюшность, а также снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч назад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положении тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполнения конечностей при этом можно определить функциональными методами. В подключичном пространстве при проведении этих проб может возникать систолический шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.
В диагностике синдрома может оказать определенную помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проекции, величина угла ключицы по отношению к горизонтальным и фронтальным плоскостям.
Консервативная терапия такая же, как и при описанных синдромах. Хирургическое лечение имеет два варианта: либо рассечение реберноключичной мышцы из подключичного доступа, либо резекция I ребра из подмышечного доступа. Последняя операция считается в настоящее время более радикальным вмешательством.
Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. независимо друг от друга Wright и Mendlowitz. Синдром обусловлен сдавленней подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Начинаясь от IIV ребер, она поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухожильной частью к клювовидному отростку лопатки. В этом месте сосудистонервный пучок и можег подвер гаться компрессионному воздействию малой грудной мышцы.
Синдром может возникнуть вследствие травмы грудной клетки с последующим перерождением мышцы, при гипертрофии малой грудной мышцы, длительной травматизации мышцы, и тогда этот синдром носит название синдрома малой грудной мышцы. Кроме того, компрессия сосудистонервного пучка может наступить при излишнем отведении руки вверх и назад во время работы, сна, наркоза. В этих случаях синдром называют гиперабдукционным.
Синдром малой грудной мышцы провоцируют повторяющиеся движения, свойственные некоторым профессиям (маляр, художник, слесарь по ремонту автомобилей), а также привычка спать, заложив руки под голову.
Клиническая картина слагается из жалоб на боли и парестезии по переднебоковой поверхности грудной клетки и в области лопатки. Боли иррадии,уют по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти провоцируются движением руки. Отмечаются двигательные нарушения в зоне иннервации срединного нерваслабость ИШ пальцев кисти, гипотония мышц пояса верхних конечностей с ограничением движений в плечевом суставе, гипотония тенара и гипотенара, венозная недостаточность в виде акроцианоза, отечности предплечья и кисти.
Пульс на лучевой артерии исчезает при отведении и поднимании больной руки, а также при отведении плеча или когда больной кладет кисть больной руки на затылок. При пальпации малой грудной мышцы в положении больного с поднятой рукой определяется болезненность мышцы, ее утолщение и напряжение, иногда бугристость.
Гиперабдущионный синдром обычно развивается остро и проявляется парестезиями, болями, цианозом кисти и легким парезом.
Симптоматика заболевания, положительные результаты пробы с максимальным отведением руки (усиление болей, парестезии, снижение пульсации на руке), положительный эффект новокаиновой блокады малой грудной мышцы позволяют выявить этот синдром.
Лечение синдрома малой грудной мышцы и гиперабдукционного синдрома. Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады, диадинамические токи, электрофорез, лечебная физкультура, массаж, противовоспалительные и спазмолитические препараты. Целесообразна иглотерапия.
При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение. Операция заключается в иссечении дистальных, особенно сухожильных, отделов малой грудной мышцы из подключичного доступа.
При дифференциальной диагностике в случае нейроваскулярных синдромов верхних конечностей следует помнить о возможности органических поражений подключичной артерии атеросклерозом или неспецифиче. ским аортоартериитом, синдрома Педжета Шреттера, болезни Рейно.
Следует еще упомянуть о синдроме плечо-кисть, который встречается чаще при шейном остеохондрозе,травмах, после гемипарезов. Он связан с вовлечением шейных симпатических образований и проявляется болью в проксимальных отделах руки, ограничением движений в плечевом суставе в сочетании с болью в кисти, ее парестезией и припухлостью. Ведущими симптомами служат боль в мышцах, костях, парестезии и рефлекторная контрактура мышц плечевого сустава и кисти. Патогномоничным признаком синдрома плечокисть является выраженный плечелопаточный периартрит в сочетании с ограниченным стойким плотным отеком кожи и подкожной клетчатки кисти нейрогенного происхождения.
Комментарии (0)