МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
22.11.2013 N 996
м.Київ
Про затвердження Методичних рекомендацій щодо формування діагностично-споріднених груп та визначення вартості медичних послуг на їх основі
На виконання пункту 24.7 Плану МОЗ України з виконання Національного плану дій на 2013 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава», затвердженого наказом МОЗ України від 20 березня 2013 року № 218,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Методичні рекомендації щодо формування діагностично-споріднених груп та визначення вартості медичних послуг на їх основі (далі – Методичні рекомендації), що додаються.
2. Міністру Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій застосовувати Методичні рекомендації при впровадженні системи діагностично-споріднених груп в частині збору, накопичення та аналізу економічної та статистичної інформації щодо діяльності лікарень, тестування, визначення та розрахунку діагностично-споріднених груп.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.
Міністр Р. Богатирьова
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
від 22.11.2013 № 996
Методичні рекомендації
щодо формування діагностично-споріднених груп та визначення вартості медичних послуг на їх основі
I. Загальні положення
1.1. Ці Методичні рекомендації визначають порядок формування діагностично-споріднених груп та визначення вартості медичних послуг на їх основі в закладах охорони здоров`я, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
1.2. Основні поняття і терміни, що застосовуються у цих Методичних рекомендаціях:
базова ставка фінансування лікування – це середньостатистичний обсяг коштів, який витрачається на стаціонарне лікування середньостатистичного пацієнта (середня вартість одного випадку госпіталізації);
діагностично-споріднені групи (далі - ДСГ) – це діагностично-споріднені групи захворювань, які подібні за середньою ресурсоємністю (вартість, структура витрат, набір використовуваних клінічних ресурсів тощо);
клінічне групування пролікованих випадків – набір критеріїв і процес розподілу випадків у клінічні групи з подібними клінічними характеристиками та ресурсоємністю;
пролікований випадок – комплекс медичних послуг, наданих пацієнту в стаціонарних умовах з часу поступлення пацієнта до закладу охорони здоров’я до моменту виписування.
1.3. Решта термінів у цих Методичних рекомендаціях застосовуються у
значеннях, визначених законодавством.
II. Методологічні підходи до формування ДСГ та їх використання як методу оплати надання медичної допомоги
2.1. Системи оплати, які базуються на ДСГ, складаються як мінімум із двох компонентів:
1) набору параметрів для розрахунку базової ставки фінансування для кожного типу пролікованих випадків;
2) адміністративної системи (інформаційної системи та системи відшкодування витрат).
Системи оплати за ДСГ також потребують інформаційної системи з комп’ютеризованим введенням інформації щодо пролікованих випадків в лікарнях і їх групуванням для отриманні відшкодування за надану стаціонарну медичну допомогу.
Основними параметрами для здійснення розрахунків оплати за ДСГ є базова ставка фінансування або середньостатичний обсяг коштів, який витрачається на стаціонарне лікування середньостатистичного пацієнта, та вагові коефіцієнти груп пролікованих випадків для визначення відмінностей між ними у зв’язку з різною їх ресурсоємністю.
Розрахунок тарифу для і-го ДСГ проводиться за формулою 1:
Т ДСГі = БС ДСГі x ВК ДСГі
БС ДСГі – базова ставка і-го ДСГ
ВК ДСГі – ваговий коефіцієнт і-го ДСГ
Вагові коефіцієнти груп пролікованих випадків відображають середню вартість випадку у певній групі відносно середньостатичного обсягу коштів, який витрачається на стаціонарне лікування одного пацієнта. Наприклад, ваговий коефіцієнт 1,2 для групи пролікованих випадків Х означає, що випадки цієї групи в середньому на 20% мають більшу ресурсоємність відносно діагностики та лікування, ніж середньостатистичний випадок, який використовується для оплати.
За найпростішої системи оплати за пролікованим випадком будь-якій лікарні виплачується середньостатичний обсяг коштів, який витрачається на стаціонарне лікування одного пацієнта за кожний пролікований випадок, а всі вагові коефіцієнти (ВК) сумарно дорівнюють одиниці.
До формули 1, яка є базовою, можна включати також певні параметри для коригування, які враховують регіональні особливості чи особливості закладів охорони здоров’я. Зокрема, існують приклади, які базуються на даних вивчення міжнародного досвіду, щодо включення для коригування величини тарифу додаткових коефіцієнтів, які використовуються для пролікованих випадків – коефіцієнти для досить високовартісних випадків, оплати перенаправлення (наприклад, в інше відділення), незавершених випадків лікування, тобто для коригування коливань вартості випадків, які не контролюються надавачами медичної допомоги, зменшення фінансових ризиків, запобігання дублювання оплати, підтримки раціонального розподілу фінансування. Для врахування особливостей діяльності та надання медичної допомоги окремих лікарень додатково використовуються коефіцієнти, які враховують географічні особливості території, категорії пацієнтів (наприклад, соціально незахищені верстви населення), наявність у структурі лікарень навчальних баз.
Система оплати стаціонарів, що диференціює випадки за діагнозом, потребує інструменту для визначення рівня складності або, точніше, рівня ресурсоємності кожного випадку відносно інших. Цей інструмент називається клінічним групуванням пролікованих випадків, що являє собою набір критеріїв і процес розподілу випадків у клінічні групи з подібними клінічними характеристиками та ресурсоємністю. В подальшому для цих клінічних груп розраховуються вагові коефіцієнти на основі розрахунку витрат для діагностики та лікування випадків у кожній групі відносно їх середньої вартості.
2.2. Кроки по плануванню та розробці системи оплати за ДСГ.
Кроки для розробки кожного компоненту системи оплати стаціонарного лікування за ДСГ наведено у додатку 1 до Методичних рекомендацій.
Кроки, які представлено у вигляді послідовного процесу, розробка та впровадження системи оплати стаціонарної допомоги за ДСГ є безперервним процесом збору та аналізу даних, розробки параметрів оплати, інших компонентів системи, впровадження системи, моніторингу, оцінки та її подальшим вдосконаленням.
2.3. Існує декілька підходів до формування ДСГ. Зокрема, сама проста система оплати на основі пролікованих випадків полягає в тому, що оплата здійснюється, виходячи з середньої вартості пролікованого випадку без групування їх у групи, тобто тариф формується на основі базової ставки.
Середня вартість пролікованого випадку формується на основі історично сформованих витрат лікарень та діяльності лікарні, статистичних даних та визначається за формулою 2:
Т = БС
БС – базова ставка
Такий метод оплати за пролікованим випадком є альтернативою, коли відсутні детальні дані клінічних характеристик окремих пролікованих випадків або їх вартість.
Використання цього методу оплати має свої переваги та ризики.
Зокрема, на початковому етапі його запровадження перевагами є простота адміністрування, відсутність потреби в зборі та аналізі великого обсягу статистичних та фінансових даних, можливість ведення системи лише «на паперових носіях».
При цьому можливі ризики та негативні наслідки, зокрема використання цього методу оплати на основі використання єдиної базової ставки створює для стаціонарів сильний стимул щодо збільшення числа випадків госпіталізацій з невисокою складністю та, відповідно, і вартістю.
Наступним рівнем групування пролікованих випадків – групування в розрізі відділень (агрегована клінічна спеціалізація). На основі аналізу фінансових витрат, статистичних даних, інших даних щодо витрат та діяльності лікарні визначаються середня вартість одного ліжко-дня на рівні окремого відділення та тривалість перебування на лікуванні.
У системі групування на рівні відділення певного профілю всі проліковані випадки виписаних пацієнтів або випадки однієї спеціалізації оплачуються за однією базовою ставкою та ваговими коефіцієнтами груп пролікованих випадків у відділенні (формула 3):
Т в = БС в x ВК в
Т – тариф для оплати пролікованого випадку виписаного пацієнта або
однієї спеціалізації;
БС в – базова ставка;
ВК в – ваговий коефіцієнт на рівні відділення.
Групування на рівні відділень можна запроваджувати за наявності агрегованих даних на рівні окремого відділення. Здійснюється відбір відділень, у яких є подібні вхідні параметри
(тривалість лікування пацієнтів, дані про клінічні та супутні діагнози, обсяги фінансування в розрізі відділень за основними кодами економічної класифікації видатків тощо). Проводяться розрахунки середньої вартості пролікованого випадку в розрізі кожного відділення, визначаються вагові коефіцієнти груп пролікованих випадків та їх середня вартість. Вагові коефіцієнти розраховуються шляхом ділення загальних витрат на рівні відділення на середньозважену вартість одного пролікованого випадку.
Найбільш складний спосіб групування випадків – за діагнозами та основними втручаннями/процедурами. Рівень складності групування пролікованих випадків визначається ступенем деталізації наявних клінічних і фінансових даних, необхідних для розрахунків вартості кожного пролікованого випадку у кожній групі. Основними джерелами для групування є дані щодо фінансових витрат, статистичні дані; дані по кожному випадку – вік, стать, код основного діагнозу за Міжнародним класифікатором хвороб МКХ-10 (далі - МКХ-10), тривалість перебування, відомості про оперативні втручання, інші характеристики кожного випадку (зокрема, чи перебував пацієнт у відділенні інтенсивної терапії).
Система оплати стаціонарів за пролікованими випадками формується на основі класифікації випадків, які групують пацієнтів в різні взаємовиключаючі (не перехрещувані) групи за діагнозами. Ці категорії і є діагностично-споріднені групи, які подібні як клінічно, так і за ресурсами, необхідними для діагностики та лікування пролікованого випадку або завершення фази ведення випадку. Кожній групі привласнюється питома вага, заснована на її вартості в порівнянні із середньою вартістю всіх випадків. Тариф за пролікований випадок у такому випадку розраховується на основі базової ставки, помноженої на питому вагу категорії пролікованого випадку для окремого пацієнта (формула 4).
Т ДСГі = БС ДСГі x ВК ДСГі
Т ДСГі – тариф для оплати пролікованого випадку за окремою ДСГі;
БС ДСГі – базова ставка окремої ДСГі групи або глобальна середня вартість випадку;
ВК ДСГі – ваговий коефіцієнт за окремою ДСГі.
Алгоритм розробки груп пролікованих випадків за діагнозами наступний:
Відбір ДСГ здійснюється за принципом однорідності як в медичному, так і економічному плані з метою одного розуміння підходів до їх формування як з боку клініцистів, так і працівників економічних служб.
Важливим для відбору є статистична стабільність в повторюваних вибірках середньої вартості пролікованого випадку всередині групи випадків.
Тобто, в основі формування ДСГ за діагнозами покладено наступні основні принципи:
– клінічна узгодженість (медична однорідність) – проліковані випадки, згруповані в одну групу за діагнозом, повинні бути подібними за анатомічною системою і належати до однієї групи захворювань. Клінічна узгодженість необхідна для того, щоб система класифікації випадків була логічною з медичної точки зору, тому і зрозуміла та прийнята постачальниками медичної допомоги (закладами охорони здоров’я).
Класифікація повинна враховувати анамнез захворювання, методи ведення випадку, прогноз результату, ймовірність ускладнень і ризику виникнення смерті. Визначення клінічної значимості є суб’єктивним процесом, до якого залучаються визнані вітчизняні експерти-клініцисти окремої спеціалізації;
– схожа ресурсоємність (економічна однорідність) – пролікований випадок, який входить в групу, повинен мати подібну ресурсоємкість і вартість відносно діагностичних і лікувальних послуг, необхідних для надання медичної допомоги в повному обсязі або для завершення фази його ведення. Для розрахунку ресурсоємності історично використовуються статистичні дані середньої тривалості перебування та середньої вартості одного дня лікування в стаціонарі (розрахунки вартості кожної окремої медичної послуги не проводяться);
– статистична репрезентативність – кожна ДСГ повинна включати достатнє число пролікованих випадків для отримання достовірних, репрезентативних розрахунків витрат.
2.5. Формування ДСГ випадків на основі діагнозів здійснюється в декілька етапів.
Перший етап – визначення структури групувань пролікованих випадків проводиться за наступними кроками:
1) формування основних категорій ДСГ шляхом групування на основі винятково клінічних критеріїв 14000 кодів МКХ-10 у меншу чисельність груп, які визначаються як базові діагностичні групи. Базові діагностичні групи формуються з урахуванням критеріїв клінічної узгодженості для забезпечення повної відповідності кожної з груп відповідно до анатомічних систем (наприклад, захворювання нервової системи, системи кровообігу) або за етіологічним фактором виникнення захворювання. Ці групи повинні відповідати класам захворювань за МКХ-10, і кожна має бути пов’язаною з конкретною спеціалізацією (можливі окремі незначні виключення).
2) групування категорій пролікованих випадків за принципом терапевтичний / хірургічний за даними світових практик впровадження ДСГ може відбуватися за трьома варіантами. Варіанти 1 та 2 проліковані випадки діляться на терапевтичні і хірургічні.
Хірургічним пролікованим випадком вважається випадок за умови, що після госпіталізації пацієнт був прооперований; терапевтичний пролікований випадок – лікування без оперативного втручання.
Після поділу терапевтичні проліковані випадки групуються за кодами МКХ-10 на основі основних діагнозів і включаються до однієї базової категорії ДСГ. Хірургічні випадки групуються за кодами операцій або кодами процедур (при наявності). За відсутності хірургічних кодів їх необхідно розробити, або на початковому етапі використовувати єдиний код для всіх пролікованих випадків з хірургічними операціями.
При використанні варіанту 3 усі випадки групуються згідно з кодами МКХ-10 за основним діагнозом і включаються до однієї базової діагностичної групи. Потім випадки поділяться на терапевтичні і хірургічні всередині кожного коду МКХ-10.
Схематично розподіл на хірургічні та терапевтичні проліковані випадки наведений у додатку 2 до Методичних рекомендацій.
3) групування пролікованих випадків у розрізі вікових груп проводиться після аналізу впливу віку пацієнта на процес лікування та вартість випадку.
Другий етап – розподіл витрат за кодами МКХ-10 передбачає:
1) визначення середньої вартості кожного пролікованого випадку проводиться на основі даних середньої тривалості перебування на лікуванні в лікарні цього випадку на вартість одного дня лікування (ліжко-дня) в відділенні стаціонару, з якого було виписано пацієнта. Ці дані мають бути включені до бази формування ДСГ.
2) групування середньої вартості пролікованого випадку за кодами МКХ-10: кожен випадок, який було включено до бази ДСГ групується/систематизується за кодами МКХ-10, перш за все з метою проведення порівняльного аналізу захворюваності і смертності. При розробці системи оплати за ДСГ ці класифікації зручні для фінансування, однак без надмірної деталізації. Оскільки класифікація за МКХ-10 містить понад 14000 діагнозів існує вірогідність, що в базі даних окремих пролікованих випадків може бути незначна кількість або взагалі будуть відсутні. У такому випадку вартість може бути нульовою.
За умови, якщо у обраній системі ДСГ проліковані випадки групуються за кодами хірургічних операцій, тоді здійснюється розрахунок кожного випадку згідно з кодом хірургічних операцій.
Відбір нестандартних випадків – випадків, які суттєво відрізняються за величиною середньої вартості пролікованого випадку) та їх виключення (наприклад стоматология воронежа не відрізняється від такой же послугу в іншому місті). При проведенні розрахунку середньої вартості пролікованого випадку за кожним основним кодом МКХ-10, рекомендовано проводити відбір всіх випадків
вартістю в два і більше стандартних відхилень (2=sigma≥2), які менше або більше середньої вартості. Тому необхідно при розрахунку середньої вартості пролікованого випадку їх виключати. Таким чином, нестандартні випадки або випадки з не типовим терміном перебування на лікуванні у відділенні стаціонару вилучаються з метою точного розподілу затрат всередині групи та розрахунку більш точного середнього показника.
3) розрахунок середньої вартості пролікованого випадку всередині і-ої ДСГ.
Третій етап – формування ДСГ шляхом об’єднання клінічних та економічних критеріїв для визначення груп пролікованих випадків. На цьому етапі критерії клінічної однорідності комбінуються із критеріями однорідності використання ресурсів для створення груп кодів за МКХ-10 всередині кожної основної категорії ДСГ.
Критерії клінічної узгодженості застосовуються переважно на основі експертної оцінки фахівців.
Також групування пролікованих випадків можна здійснити на основі статистичного методу або за допомогою експертних оцінок, а також комбінації цих методів.
Для виміру однорідності витрат всередині групи можна використати коефіцієнт варіації (КВ), за допомогою якого визначити стандартне відхилення вартості в групі пацієнтів (формула 5).
КВ = SIGMA cos t / Х cos t
КВ – коефіцієнт варіації
SIGMA cos t – стандартне відхилення від вартості в розрізі кожної групи
Х cos t – середні витрати на пролікований випадок.
Для рівномірного розподілу ймовірностей та виділення пролікованих випадків, систематизованих за наростанням терміну перебування хворого на лікуванні, використовується серія бінарного розподілу (формула 6).
min TSSQ = SUMMA (LOS i - LOS)2
minTSSQ – рівномірний розподіл ймовірностей звертання до записів
LOSі – середній термін перебування на лікуванні у стаціонарі кожного індивідуального і-того пролікованого випадку
LOS – середній термін перебування на лікуванні у стаціонарі у групі пролікованих випадків.
2.6. Розрахунок вагових коефіцієнтів.
Вагові коефіцієнти груп випадків формуються виходячи із середньої вартості пролікованого випадку в кожній ДСГ шляхом ділення вартості випадків в ДСГ на глобальну середню вартість всіх випадків (формула 7).
ВК і = СВ ДСГ і / ГВ ДСГ
ВК і – ваговий коефіцієнт ДСГі
СВ ДСГі – середня вартість пролікованого випадку в кожній ДСГ
ГВДСГ – глобальна середня вартість всіх випадків.
При цьому для розрахунку глобальної середньої вартості всіх випадків необхідно прийняти рішення щодо переліку витрат, які будуть включено до розрахунків, виходячи з національних умов формування видатків на охорону здоров’я (наприклад, тільки поточні, або поточні і капітальні тощо). Також за умови, якщо заклад надає стаціонарну та амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу і фінансується за єдиним кошторисом, тоді всі витрати, які пов’язані із фінансуванням амбулаторно-поліклінічної допомоги мають бути виключені при розрахунку глобальної середньої вартості. І навпаки, за умови, коли амбулаторно-поліклінічний сектор надає певні послуги стаціонарним відділенням – такі витрати можуть бути включені при проведенні розрахунків глобальної середньої вартості.
Скачать весь документ:
Комментарии (0)