Боль - важнейший клинический симптом многих болезней, включая инфекционные, характеризуется неоднородностью и множеством ощущений. Разнообразие боли определяется прежде всего ее локализацией, интенсивностью, различными оттенками, склонностью к иррадиации, а также временем появления по отношению к началу болезни и другим ее симптомам. При инфекционных болезнях локализация боли может быть различной, но самой распространенной является головная боль. Это самая частая жалоба больных многими инфекционными болезнями. Она отмечается при любом повышении температуры тела и интоксикации. Боль обычно тупая и локализуется преимущественно в области лба. Часта головная боль при гриппе, тифах, малярии, в этих случаях она интенсивная. Очень сильная головная боль бывает при остром менингите, проявляющемся также рвотой и менингеальным синдромом (триада менингита). Головная боль при гриппе локализуется в области лба, надбровных дуг и висков. Она появляется в начале болезни и сочетается с ознобом, болью в мышцах, чувством разбитости и слабости. Движения глаз болезненны, выражена светобоязнь. Больные отмечают «царапанье» за грудиной (трахеит), кашель. При других острых респираторных заболеваниях головная боль не столь выражена, как при гриппе. У больных брюшным тифом головная боль сочетается с бессонницей, бледностью лица, адинамией, относительной брадикардией; ей сопутствуют розеолезная сыпь на 8-10-й день заболевания, гепатолиенальный синдром, вздутие живота и задержка стула. При сыпном тифе с первых дней болезни появляется пульсирующая головная боль, локализуется в области затылка, сочетается с бессонницей, повышенной раздражительностью, гиперестезией кожи. Лицо красное, одутловатое, склеры инъецированы. Больной обычно словоохотлив, бредит по ночам, сны, как правило, с профессиональным сюжетом. Подобную головную боль, но обычно менее интенсивную отмечают больные и другим риккетсиозом.
Интенсивная головная боль с головокружением, тошнотой, рвотой, болью в мышцах наблюдается при чуме. Ей сопутствуют высокая лихорадка, озноб, нередко психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Шаткая походка, гиперемия лица и конъюнктив, невнятная речь делают больного похожим на опьяневшего, что не раз служило причиной диагностических ошибок в начале болезни. Яркое впечатление о поведении больных чумой оставляет прочтение «Пира во время чумы» А. С. Пушкина, на котором царит «веселье», граничащее с безумством. Бред больного чумой представлен поэтом в песне Луизы, которая, приходя в чувство, поет: «Ужасный демон приснился мне: весь черный белоглазый... Он звал меня в свою тележку. В ней лежали мертвые - и лепетали ужасную неведомую речь... Скажите мне: во сне ли это было? Проехала ль телега?» (А. С. Пушкин).
Распространенный болевой синдром наблюдается при лихорадке денге. Особенно сильна при ней ретроорбитальная головная боль, а также боль в мышцах, суставах. Из-за боли в мышцах и суставах появляется походка на несгибающихся ногах (походка щеголя, денди). Лицо гиперемировано и одутловато, склеры инъецированы, возможна геморрагическая сыпь. Боль в мышцах и суставах сохраняется до 3-8 нед. Сильная головная боль и боль в мышцах, болезненность при движении глаз - характерные симптомы лихорадки паппатачи (москитной лихорадки). Выражена боль при попытке поднять пальцами верхнее веко (симптом Тауссига). Патогномоничным является симптом Пика - инъекция склер у наружных углов глаз в виде треугольника, обращенного вершиной к роговице. Головная боль, бессонница, снижение психической деятельности и физической активности сохраняются долго (2-4 нед.) после снижения температуры, которая может оставаться в виде длительного субфебрилитета.
При псевдотуберкулезе с поражением нервной системы в виде менингоэнцефалита остаются интенсивная разлитая головная боль, усиливающаяся при движении головой, перемене положения тела, головокружение, тошнота, рвота; температура достигает 40 °С. При кишечном иерсиниозе интенсивность головной боли соответствует степени интоксикации и высоте лихорадки. Обычно головной боли сопутствуют боль в животе, больше в правой подвздошной области, обусловленная мезаденитом (псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза), миалгия и артралгия (или артрит) различной локализации, нарушение сознания, бред. Возможна кожная сыпь, чаще обильная скарлатиноподобная с последующим шелушением.
Таким образом, головная боль сопутствует практически всем инфекционным болезням, при которых выражены интоксикация и лихорадка. Нехарактерна она лишь при холере, риновирусной инфекции и мало характерна для ограниченного круга инфекционных болезней с легким течением.
Боль в горле наблюдается при ангине, аденовирусном фарингите, инфекционном мононуклеозе, скарлатине, ротавирусной инфекции, алиментарной стрептококковой инфекции, листериозе. Менее выражена боль в горле или выражена слабо при дифтерии. У детей, больных дифтерией, она может отсутствовать. Не выражена боль в горле у больных с кандидозом слизистой оболочки ротоглотки. Тянущая боль и чувство напряжения в околоушной области, звон в ухе появляются в первые 1-2 дня заболевания эпидемическим паротитом, после чего обнаруживают припухлость впереди ушной раковины. Больной с трудом открывает рот, испытывает боль при жевании. Боль в ушной раковине с одновременной лицевой болью с той же стороны наблюдается в начальном периоде опоясывающего герпеса (синдром Ханта). Боль в ухе, обусловленная одновременным воспалением мозговых оболочек и барабанной перепонки (мирингит), сочетающаяся с сильной головной болью и тянущей болью в мышцах затылка, возможна в начале менингококкового менингита (Покровский В. И.), что дает иногда повод ошибочно предположить возможность вторичного гнойного менингита, связанного с отитом. Стреляющая боль в ухе может быть при ангине, фарингите вследствие воспаления слуховой (евстахиевой) трубы. У больных полиомиелитом боль в мышцах шеи и головная боль сопровождаются выраженной потливостью головы. Болевые ощущения и напряжение в мышцах затылка, а также тризм жевательных мышц весьма характерны для начального периода столбняка.
Боль в грудной клетке (торакалгия) особенно выражена при эпидемической миалгии (плевродиния, или болезнь Борнхольма) - одной из клинических форм энтеровирусной инфекции, вызываемой вирусами Коксаки. При ней одновременно появляются резкая боль в животе спастического характера, сильная головная боль, возможны неприятные ощущения в сердце и одышка (миокардит). Царапающая боль за грудиной является патогномоничным симптомом гриппа. Возможна сильная боль по ходу межреберных нервов в начальной стадии (2-4 дня) опоясывающего герпеса, которую принимают, как правило, за стенокардию или инфаркт миокарда при локализации ее слева.
Абдоминальная боль присуща многим инфекционным болезням. Внезапная боль в животе, преимущественно в эпигастральной, околопупочной или мезогастральной области, тошноты, обильная повторная рвота, жидкий стул должны заставить врача предположить возможность пищевой токсикоинфекции (ПТИ). Желудочно-кишечные расстройства при ПТИ почти постоянно сопровождаются явлениями интоксикации: головной болью, головокружением, слабостью, ознобом, повышением температуры тела, иногда - кратковременной потерей сознания и судорогами. Нередко больные называют «подозрительный» продукт, послуживший, по их мнению, фактором заражения.
Боль в животе возникает при отравлении грибами. Клиническая картина в значительной мере зависит от вида грибов. Общим для всех отравлений грибами является острейший гастроэнтерит. Кроме того, в зависимости от вида грибов в одних случаях выявляются симптомы преимущественного поражения ЦНС, в других - внутрисосудистый гемолиз. При отравлении ядовитой сыроежкой, волнушкой через несколько часов появляются обильная рвота, тошнота, боль в животе, понос. Течение болезни кратковременное, исход, как правило, благоприятный. При отравлении бледной поганкой через 6-12 ч возникают нестерпимая боль в животе, обильная рвота, понос, судороги, цианоз, стремительно прогрессируют явления обезвоживания, подобно наблюдающимся при холере (холероподобная форма). При отравлении мухомором клинические проявления наступают очень быстро (через 15 мин - 1 ч после употребления в пищу грибов). У больных появляются коликообразная боль в животе, сильное слюноотделение, потоотделение, понос, отмечается бледность кожных покровов, зрачки расширены, больные бредят, возможны галлюцинации. При тяжелом отравлении развиваются судороги и кома (психотическая форма). При отравлении строчками спустя 6-10 ч возникают распирающая боль и резь в эпигастральной области, частая повторная и длительная рвота, продолжающаяся 2-3 дня. Понос наблюдается не всегда, что может имитировать высокую тонкокишечную непроходимость.
Отравление солями тяжелых металлов (например, мышьяком) и ядохимикатами также сопровождается болью в животе.
Боль в животе чаще всего связана со спазмом кишок или парезом, увеличением печени и селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, отеком желчного пузыря и поджелудочной железы, парезом мочевого пузыря или его воспалением. Болезненная гиперестезия кожи живота на стороне поражения наблюдается на месте будущей герпетической сыпи.
В отдельных редких случаях отмечается боль в прямых мышцах живота (ценкеровский некроз при тифах). Боль в эпигастральной области характерна для ПТИ, сальмонеллеза и отдельных форм острой дизентерии, протекающей по типу ПТИ, для начального периода вирусного гепатита, особенно типа А, лептоспироза, его абдоминальной формы. В этом случае, как писал Б. Л. Угрюмов, у больных лептоспирозом боль в верхней половине живота очень резкая, иногда опоясывающая. Болевой синдром напоминает картину холецистита, холецистопанкреатита. Появление при этом желтухи и гиперлейкоцитоза в крови приводит иногда к необоснованной лапаротомии.
Боль в эпигастральной области до развития геморрагического синдрома может быть при крымской геморрагической лихорадке, она сопровождается умеренной лихорадкой, рвотой, что дает повод в начале болезни для ошибочного диагноза ПТИ.
Боль в правом подреберье в связи с увеличением печени отмечают больные вирусным гепатитом, а также больные холециститом и желчнокаменной болезнью, при них она часто иррадиирует в правую лопатку или грудину; боль в печени отмечают больные первичным раком печени и при метастазах в нее. Боль в левом подреберье в связи с увеличением селезенки беспокоит больных малярией, висцеральным лейшманиозом, вирусным циррозом печени, инфекционным эндокардитом; при последнем она часто обусловлена заносом септического эмбола.
Боль при инфаркте миокарда, его гастралгическом варианте, имитирует клиническую картину прободной язвы желудка, локализуется часто в подложечной области. Особенностью ее является иррадиация вверх и частое сочетание с интенсивной болью за грудиной и чувством страха смерти. Признаков интоксикации нет. Повышение температуры тела до субфебрильной отмечается не с первых часов заболевания, как при ПТИ, а со 2-3-го дня болезни. При инфаркте позывы на рвоту редки и, как правило, возникают при нормальном стуле. Живот безболезнен. В противоположность больным острой кишечной инфекцией при инфаркте миокарда отсутствует урчание кишечника. Решающее значение имеет ЭКГ-исследование, выявляющее изменения, характерные для инфаркта миокарда. Регистрируемые иногда на ЭКГ очаговые изменения при тяжелой форме сальмонеллеза и некоторых других кишечных инфекциях кратковременны и исчезают, как правило, с уменьшением интоксикации. Торопиться в этих случаях с выполнением эзофагогастродуоденоскопии не следует без достаточных на то оснований (отсутствие кровавой рвоты, мелены и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе). В ряде случаев при загрудинной боли приходится исключать и инфаркт миокарда, и острый холецистит.
Острая боль в животе без четкой локализации наблюдается при кишечной непроходимости, ей сопутствуют рвота, задержка стула и отхождения газов. Выражен метеоризм выше места стеноза. При частичной непроходимости отмечаются урчание, оживленная перистальтика кишок и чередование запора с послаблением стула.
При тромбозе мезентериальных сосудов, который обычно возникает у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, после обильной еды или в условиях длительного покоя, боль в животе разлитая, иногда иррадиирует за грудину и сопровождается чувством страха смерти. Выражен метеоризм, отсутствует перистальтика кишок. Артериальное давление нередко повышается, возникает тахикардия, возможна аритмия, гиперкоагуляция. У больных могут быть рвота, задержка стула, понос с примесью крови в кате и кишечное кровотечение, позднее развиваются перитонеальные симптомы.
Разлитая (диффузная) боль по всему животу, преимущественно в мезогастральной области, наблюдается во всех случаях энтерита, при острой кишечной инфекции различной этиологии. Иногда она наиболее выражена в околопупочной области. Спастическая болезненность толстой кишки самостоятельная, особенно при пальпации, характерна для колитической формы дизентерии, энтероколитической формы сальмонеллеза. Спазм и болезненную ригидность сигмовидной кишки отмечают при дизентерии, а восходящего отдела толстой и слепой кишки - при амебиазе. Боль в правой подвздошной области наблюдается при брюшном тифе, аденовирусной инфекции, кишечном иерсиниозе, амебиазе.
Особое место в совместной работе хирурга к инфекциониста занимают грозные осложнения тифо-паратифозных заболеваний. К их числу следует отнести прободение тонкой кишки (обычно на 3-й неделе болезни) и кишечное кровотечение из тонкокишечных язв (часто в конце 3-й и начале 4-й недели болезни и реже позднее). В отличие от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся нередко болью, сравнимой с «ударом кинжала», боль в животе при тифо-паратифозных заболеваниях и некоторых гастроинтестинальных формах сальмонеллеза часто проходит незамеченной, так как она маскируется лихорадкой и тяжелой интоксикацией. Только возникающее вдруг напряжение мышц живота в илеоцекальной области является главным и порой единственным симптомом прободения кишки, которое не должно пройти мимо внимания врача. Такие симптомы, как уменьшение печеночной тупости, рвота, икота, колебание температуры тела, появление цианоза, увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов на фоне лейкопении с относительным лимфоцитозом, появляются слишком поздно, когда шанс на спасение больного от развившегося перитонита невелик.
Самое частое место перфорации - подвздошная кишка в пределах 25-30 см выше впадения тонкой кишки в толстую. При кишечном кровотечении наблюдаются учащение пульса (на фоне относительной брадикардии) и уменьшение его наполнения до нитевидного, усиление звучности ранее приглушенных тонов сердца, еще большее нарастание бледности с каплями пота на лице; наконец, появление сгустков крови в кале или мелены служит абсолютным признаком этого осложнения. В периферической крови уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов. Оба осложнения требуют экстренного оперативного вмешательства.
Тупая «нудная» боль в животе бывает при туберкулезном мезадените и хронической абдоминальной форме иерсиниоза (поражение мезентериальных лимфатических узлов). При постоянной боли в животе и неустойчивом стуле, субфебрильной температуре тела, снижении аппетита с позывами на рвоту, похудании, раздражительности и депрессии следует иметь в виду туберкулез кишечника и туберкулезный мезаденит. Они возникают не только на фоне активного туберкулеза легких, но и через годы после его излечения, а также первично. Туберкулезное поражение локализуется чаще всего в илеоцекальной области, но может быть туберкулез тонкой, толстой и даже прямой кишки. При неблагоприятном течении мезаденита туберкулезный процесс распространяется на серозную оболочку и стенку кишечника, имитируя клиническую картину медленно развивающегося перитонита. В отличие от хирургических заболеваний органов брюшной полости боль в кивоте при туберкулезе кишечника не внезапная, а постоянная, возникает исподволь.
Сильная боль в животе, связанная с увеличением мезентериальных лимфатических узлов, отмечается при абдоминальной форме туляремии. Она не раз была поводом для диагностических ошибок вплоть до лаларотомии, пока не устанавливали истинный диагноз болезни с учетом неблагополучной эпидемической ситуации по туляремии. В равной мере это относится и к эпидемическим вспышкам иерсиниоза, особенно у детей, когда часты так называемые его аппендикулярные формы, при которых возможна необоснованная аппендэктомия.
Боль в животе, сочетающаяся с болью и гиперемией в ротоглотке, урчанием в кишечнике, поносом, рвотой, характерна для ротавирусной инфекции. У больных вирусным гепатитом А в разгаре желтухи часто бывает боль в проекции поджелудочной железы, обусловленная серозным панкреатитом, которая сочетается с тошнотой, рвотой, снижением или утратой аппетита, послаблением стула. Такая же боль может быть у больных эпидемическим паротитом. Самостоятельная, весьма умеренная боль или боль только при пальпации живота в правом или левом подреберье наблюдается в желтушной стадии вирусного гепатита. При сочетании вирусного гепатита с холангитом край печени становится равномерно болезненным. При гепатите и холецистите болезненность появляется и в точке желчного пузыря, при этом возможны другие желчно-пузырные симптомы. Парез кишок, как правило, сопровождается разлитой болью в животе, он типичен для ботулизма и сочетается с сухостью во рту, глазными симптомами (птоз, диплопия, анизокория).
Паретическая боль в области мочевого пузыря характерна для сыпного тифа, реже она встречается и при других бактериальных токсикозах. В единичных случаях ограниченного пельвиоперитонита боль локализуется над лобком. Ей сопутствуют порой необъяснимая высокая или субфебрильная лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ. Такая локализация перитонита возможна не только при воспалении органов малого таза, но и при метастатическом заносе возбудителя из отдаленных очагов воспаления, при скоплении кишечного содержимого в случаях микроперфорации кишки, например, при брюшном тифе, реже при другом сальмонеллезе. У женщин поставить диагноз помогает влагалищное исследование («крик Дугласа»), а у мужчин - ректальное исследование, при котором обнаруживают выбухание передней стенки прямой кишки.
Надлобковая боль выражена при тяжелой форме сыпного тифа (нижний симптом Говорова). Поражение солнечного сплетения при сыпном тифе сопровождается болью в эпигастральной области (верхний симптом Говорова). У молодых женщин с неясной болью внизу живота и задержкой менструации следует иметь в виду внематочную беременность: при разрыве трубы усиливается картина внутреннего кровотечения.
Боль в животе, а иногда одновременно и в спине или только в спине по ходу позвоночника наблюдается у пациентов с аневризмой брюшного и нижнегрудного отделов аорты. Нередко она сопровождается лихорадкой, обусловленной формированием септических очагов в тромбах, находящихся в просвете аневризматически расширенной аорты.
Редко встречающаяся в наши дни крупозная пневмония может сопровождаться болевыми ощущениями и резко выраженным напряжением мышц брюшной стенки со стороны поражения легких.
Самая сильная боль в поясничной области наблюдается у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Ей сопутствуют жажда, геморрагическая сыпь, носовые, кишечные, легочные кровотечения, склерит и гиперемия лица, шеи и верхней части груди. Боль в пояснице может быть столь сильной, что имитирует почечную колику. Осмотр больного должен быть щадящим. Известны случаи разрыва почки при выявлении симптома Пастернацкого, объем почек из-за полнокровия и отека резко увеличен.
При лептоспирозе боль беспокоит больных сильнее всего не в поясничной области, как при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, а в икроножных мышцах. Боль в икроножных мышцах, в области поясницы и сильную головную боль отмечают больные орнитозом в первую неделю болезни. В последующем при появлении кашля и формировании пневмонических очагов в виде очагово-инфильтративной и лобарной пневмонии с увеличением трахеобронхиальных лимфатических узлов присоединяется боль в грудной клетке.
Мигрирующая артралгия и артрит наблюдаются при многих инфекционных болезнях. У больных бруцеллезом и Ку-лихорадкой они наиболее выражены и имеют некоторые особенности. Патогномоничным симптомом для бруцеллеза является боль в крестцово-подвздошном сочленении (сакроилеит), а также фиброзит и целлюлит, бурсит и тендовагинит. Лихорадка при бруцеллезе хорошо переносится и сопровождается обильным потоотделением. Частое поражение опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе дало основание выделить самостоятельную клиническую форму болезни (локомоторную), при которой отмечается боль во всех суставах, включая позвоночник. Артрит, синовит наблюдаются преимущественно в крупных суставах. При бруцеллезном спондилоартрите, обусловливающем болезненность и скованность движений, на рентгенограммах видны «скобки» и периостальные выросты на боковой поверхности позвонков, но отсутствует деструкция костной ткани. При туберкулезном спондилите, как правило, выявляют деструкцию позвонков, натечники.
Деструктивное поражение позвонков наблюдается в редких случаях сепсиса, в т.ч. сальмонеллезного, и при сепсисе, вызванном другими грамотрицательными бактериями (клебсиеллы, эшерихии). При Ку-лихорадке, близкой к бруцеллезу по клиническим проявлениям и эпидемиологическому анамнезу, болевой суставной синдром менее выражен и не столь продолжителен и упорен, как при бруцеллезе. Выраженная артралгия без внешних признаков воспаления суставов наблюдается наиболее часто в продромальном (дожелтушном) периоде вирусного гепатита В, реже - при гепатите С и еще реже в случаях гепатита А, которая ослабевает, а затем прекращается с появлением желтухи. Боль в суставах, миалгия, головная боль наблюдаются также в начальной стадии инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза. Особое место занимает боль в суставах (чаще - коленных), сочетающаяся с конъюнктивитом и уретритом (синдром Рейтера), при ряде острых кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз), а также у больных хламидиозом, гонореей. Синдром Рейтера - частый спутник неспецифического язвенного колита. Развитие его возможно и в случаях микстинфекции, когда сочетается какая-либо кишечная инфекция, чаще дизентерия или сальмонеллез, с неспецифическим язвенным колитом.
Боль в костях голеней особенно сильна при сифилисе и беспокоит больных обычно по ночам. Так называемая тибиалгическая боль, сочетающаяся с приступами интермиттирующей лихорадки, ознобом, обильным потоотделением, патогномонична для волынской лихорадки, получившей также название тибиалгической, 5-дневной или окопной лихорадки, передаваемой платяными вшами. При хронической форме доброкачественного лимфоретикулеза (болезнь кошачьих царапин) возможна скальпирующая головная боль, наблюдается также боль у мест прикрепления сухожилий к костям, боль в ушных раковинах, иногда - перихондрит и хондрит.
Боль в области предшествующих ран и укусов животными появляется нередко в начале заболевания у больных столбняком и бешенством. При столбняке боль в ране тянущая и часто сочетается с сильной головной болью, тоническим болезненным сокращением жевательных мышц (тризмом). При бешенстве боль появляется в месте укуса животного, раневой рубец воспаляется, становится болезненным. Наряду с этим наблюдаются беспокойство, страх, тревога, иногда галлюцинации. Затем присоединяются болезненный спазм мышц глотки, гортани (гидрофобия), расстройство дыхания; мучительные судороги искажают лицо, которое становится синюшным. При роже боль нередко появляется раньше очага рожистого воспаления кожи в месте будущего регионарного лимфаденита. Так, при развитии рожи на нижних конечностях видимым ее клиническим признакам обычно предшествует боль в паху.
Сильная боль, связанная с ганглионитом и поражением межреберных и черепных нервов в области соответствующих сегментов кожи (дерматомы), как правило, предшествует герпетическим высыпаниям при опоясывающем герпесе. У больных эпидемическим паротитом боль в яичке, иррадиирующая в паховую область и поясницу, появляется обычно на 2-й неделе болезни в связи с орхиэпидидимитом. Болевые ощущения и резь при мочеиспускании или в конце его возможны при хламидийной инфекции, микоплазмозе, гонорее, при резком обезвоживании у больных холерой.
Анализ клинической структуры болевого синдрома при различных инфекционных болезнях показывает значительное многообразие боли и в ряде случаев выявляет некоторые ее особенности, присущие конкретной нозологической форме, что не должно ускользать от внимания врача при дифференциальной диагностике. Появление боли, особенно в животе, всякий раз требует от врача диагностической оценки связи ее как с возможным инфекционным заболеванием, так и симптомами, присущими многим внутренним и хирургическим болезням. В неясных случаях происхождения боли больной должен находиться под постоянным пристальным, порой ежечасным наблюдением не только врача инфекциониста, но и хирурга, терапевта и, нередко, врача более узкой специализации.
Комментарии (0)