Боль в суставах

Болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, в первую очередь суставов, а также костей, связок и мышц, чрезвычайно распространены в популяции и классифицируются как ревматические болезни Вразличные периоды жизни они встречаются у 20-45% населения, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах. От 6 до 10% населения становятся инвалидами вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Наиболее распространенные ревматические заболевания и синдромы (в порядке убывания распространенности)

¹ Перелом, травма мягких тканей, тендинит и несуставной ревматизм.
² Синдром запястного канала и синдром канала предплюсны.
³ Анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и синдром Рейтера.
НСП - недифференцированный серонегативный (проходящий без лечения или хронический) полиартрит, обычно воспалительный, при котором отсутствует повышение титра ревматоидного фактора (РФ) и характерные признаки ревматоидного артрита (РА) или который не соответствует критериям диагноза РА Американской коллегии ревматологов.
Более 15% пациентов, впервые обращающихся в поликлинику, предъявляют жалобы на локальную или распространенную боль в суставах. Нередко мышечно-скелетные симптомы - первые проявления тяжелых хронических и потенциально смертельных воспалительных ревматических болезней во всех возрастных группах. Очевидно, что именно врачи-терапевты должны проводить полноценное обследование пациентов, заподозрить то или иное ревматическое заболевание и, при необходимости, назначить соответствующую терапию. Ревматические заболевания редко фигурируют как официальная причина смертельных исходов. Однако они, нередко сопровождаясь тяжелым поражением внутренних органов, являются частой причиной не только потери трудоспособности и инвалидности, но и уменьшения продолжительности жизни людей трудоспособного возраста.
Ревматические заболевания поражают мужчин и женщин всех рас и возрастов. Однако половая принадлежность и возраст оказывают существенное влияние на частоту некоторых из них. Такие заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, остеоартроз, остеопороз чаще развиваются у женщин, а подагра и спондилоартропатия у мужчин. Следует особо подчеркнуть, что развитие ревматических заболеваний в «нехарактерном» возрасте нередко сопровождается существенным изменением в спектре клинических проявлений, лабораторных нарушений и характере течения заболеваний.
Клиническое обследование.
Важнейшими компонентами диагностики у пациентов с подозрением на заболевания опорно-двигательного аппарата являются тщательный расспрос (анамнез) и физическое обследование.
В дебюте более чем у 95 % пациентов с ревматическими болезнями имеет место определенный набор достаточно характерных, но неспецифических жалоб и симптомов, которые могут иметь локальный (чаще всего - в области суставов), более распространенный или системный характер.
Характерные неспецифические жалобы и симптомы

При расспросе пациента сразу следует обратить внимание на семейный анамнез, поскольку многие ревматические заболевания (анкилозирующий спондилит, подагра, узелковая форма остеоартроза, остеопороз) имеют генетический компонент и накапливаются среди кровных родственников.
При первом контакте с пациентом на основании данных анамнеза и клинического обследования следует в первую очередь получить ответы на следующие вопросы.
Представляют ли симптомы и клинические проявления потенциальную опасность для здоровья и жизни пациента?    Связаны ли жалобы и симптомы с поражением суставов или околосуставных тканей?

• Связано ли поражение скелетно-мышечной системы с воспалением?
• Является ли патологический процесс генерализованным или локальным?
• Каков характер поражения суставов?
• Каков характер процесса - острый или хронический?

Только небольшое количество ревматических заболеваний представляет непосредственную угрозу для здоровья и жизни пациентов. К ним относятся перелом костей скелета, септический артрит/бурсит и некоторые другие. Диагностика этих заболеваний должна проводится незамедлительно.
При расспросе и осмотре пациентов особое внимание следует уделить локализации и оценке характера боли в суставах, позвоночнике и мягких тканях и на основании этого установить, связаны ли симптомы с поражением суставов или внесуставных тканей.
Оценка некоторых потенциально опасных мышечно-скелетных симптомов

Характеристика суставных и внесуставных заболеваний

При ревматических заболеваниях боль в суставах обычно имеет воспалительную природу, нередко сочетается с изменением лабораторных показателей, отражающим воспаление, и внесуставными (системными) проявлениями.
Особенности воспалительного и невоспалительного поражения суставов

* Наличие, длительность утренней скованности и выраженность нарушения функции вследствие нее считаются недостаточно информативными для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и хронических воспалительных заболеваний с болью в суставах.
К характерным признакам воспаления суставов (артрит) относятся отек, скованность в суставах (по крайней мере, в течение 1 ч в утренние часы), постоянная или рецидивирующая боль, затруднение движения в суставах, повышение температуры и/или покраснение кожи над суставом. Утренняя скованность обычно наблюдается при ревматоидном артрите, ревматической полимиалгии, болезни Стилла, вирусном и реактивном артрите. В некоторых случаях наблюдается несоответствие между выраженностью выпота в полость сустава и интенсивностью боли. Это особенно характерно для туберкулезного артрита, артрита при бактериальном эндокардите, артрита при воспалительных заболеваниях кишечника, гиганто-клеточном артериите, СКВ и боррелиозе Лайма.
Уже при первом осмотре пациента в дебюте болезни только на основании жалоб и клинических проявлений следует попытаться дифференцировать локальное (тендинит/бурсит и др.), невоспалительное и воспалительное ревматическое заболевание.

Характеристика наиболее распространенных локальных внесуставных заболеваний

Клиническое различие между внесуставными и суставными (воспалительными и невоспалительными) заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Выделяют следующие типы поражения суставов: моноартрит (вовлечение одного сустава), олигоартрит (вовлечение не более 3 суставов) и полиартрит (вовлечение более 3 суставов).

Основные формы артрита при ревматических заболеваниях

Примечание: РФ - ревматоидный фактор; АНФ - антинуклеарный фактор.
Следует определить, острое ли воспаление (менее 6 нед.) или хроническое (более 6 нед.). Например, таким заболеваниям, как гонококковый артрит, подагра, синдром Рейтера, ревматическая лихорадка, обычно свойственен острый артрит, при остеоартрозе и ревматоидном артрите воспаление обычно хроническое. Выделяют также следующие разновидности поражения суставов, оценка которых имеет определенное дифференциально-диагностическое значение:

• интермиттирующий (периодическое развитие артрита с отсутствием симптомов между приступами): подагра, псевдоподагра, болезнь Лайма, палиндромный ревматизм, болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Уиппла, периодическая болезнь, болезнь Стилла;
• аддитивный (вовлечение новых суставов): рематоидный артрит, остеоартроз;
• мигрирующий (быстрое изменение локализации поражения суставов): ревматическая лихорадка, вирусный артрит (например, связанный с гепатитом В), гонококковый артрит.

Поскольку артрит может быть ранним проявлением системных воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний, а также осложнением (побочным эффектом лекарственной терапии), необходимо провести тщательное обследование не только опорно-двигательного аппарата, но других органов, включая сердечно-сосудистую систему, легкие, почки, ЖКТ, ЦНС, ЛОР-органы и др.
Диагностика ревматических заболеваний нередко представляет очень сложную проблему еще и потому, что сходные клинические проявления и лабораторные нарушения могут встречаться при многих заболеваниях. Поэтому для постановки диагноза необходима оценка сопутствующих клинических признаков и их сочетаний.
Поражение костно-мышечной системы, связанное с лекарственной терапией

Сочетание артрита с другими проявлениями ревматических болезней

Инструментальное и лабораторное обследование
Существенное значение в диагностике ревматических болезней имеют инструментальные (в первую очередь, рентгенологическое исследование костей и суставов) методы, реже - КТ, МРТ и лабораторные методы
Минимум рентгенологического исследования костно-суставной системы при боли в суставах

Стандартная рентгенография костей и суставов

Значение лабораторного обследования больных ревматическими заболеваниями

Роль инструментальных и лабораторных методов в комплексном обследовании больных ревматическими заболеваниями различна. Результаты некоторых методов имеют особое значение, поскольку входят в число диагностических или классификационных критериев ревматических болезней. В качестве примера можно привести цитопению при СКВ, повышение уровня мочевой кислоты при подагре или активность КФК в сыворотке при полимиозите/дерматомиозите, рентгенологические признаки артрита при РА, сакроилеита и поражения позвоночника при спондилоартропатии. Результаты других методов имеют вспомогательное значение и используются, главным образом, для оценки активности заболевания, эффективности лечения и мониторинга за побочными эффектами лекарственных препаратов.
Особое значение для дифференциальной диагностики заболеваний суставов, прежде всего моноартрита, имеет исследование синовиальной жидкости. Выявление кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости является основным диагностическим критерием подагрического артрита.
Поскольку не существует ни одного лабораторного и инструментального метода, результаты которого были бы абсолютно специфичными для конкретного ревматического заболевания, данные этих исследований следует оценивать только в сочетании с тщательным клиническим обследованием.