Частота и характер повреждений сосудов различны в военное и мирное время. Во время Великой Отечественной войны частота ранений крупных сосудов составляла 1,2 - 2,3% от общего числа раненых. В американской армии ранения сосудов составили 0,95% всех ранений.
В мирное время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до 1,3%, хотя, например, при переломах костей повреждения крупных сосудов происходят у 4 - 10% пострадавших. В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов связано с транспортной травмой. Около 1 - 1,8% исследований аорты и магистральных сосудов осложняются ятрогенными травмами артерий.
Классификация предусматривает разделение повреждений сосудов на открытые (с нарушением кожных покровов) и закрытые (с сохранением целости кожных покровов).
Можно различать 3 степени выраженности открытого повреждения сосуда:
- I степень - повреждение наружных слоев сосуда без ранения интимы;
- II степень - сквозное отверстие в стенке сосуда;
- III степень - полное пересечение сосуда.
От степени повреждения сосуда зависит клиническая картина. Патогенез открытых ранений сосудов связан с характером повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопотери и ишемии тканей.
При открытых артериальных повреждениях в результате острой травмы всегда есть наружная рана в проекции сосудистого пучка и признаки артериального кровотечения (за исключением повреждения сосуда I степени). В условиях мирного времени больше половины повреждений артерий сопровождают резаные и колотые ранения. Повреждения после огнестрельных ранений значительно тяжелее.
Симптомы
При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда бывает обратной - наибольшая по отношению к интиме, наименьшая - к адвентиции. При тупых травмах с повреждением сосуда I степени разрывается только интима сосуда.
В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз артерии, который ведет к ишемии конечности. При повреждении II степени, например, травматический разрыв интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще при автомобильной аварии) приводит к образованию аневризмы аорты в типичном месте - в области перешейка.
В противоположность открытым артериальным повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степени сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани. Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах суставов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть I, II или III степени.
В клинике на первый план выступают симптомы острого артериального тромбоза с признаками ишемии периферических отделов. Кроме того, повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные. К острым осложнениям относят кровотечение, шок, острую артериальную недостаточность.
Особое место занимает сочетанная травма сосудов (с повреждением костей, нервов). Травматические повреждения сосудов в 75% случаев наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у мужчин. Больше половины случаев приходится на поражения сосудов нижних конечностей. В половине случаев одновременно поражаются артерии и вены, приблизительно у четверти больных одновременно имеются повреждения нервов и костей.
Клинические признаки при травме зависят от характеpa раны и размера поврежденных сосудов, сочетанных повреждений костей и нервов, обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного. Это состояние определяется величиной кровопотери, шоком, степенью ишемии конечности.
Открытые повреждения артерий
Первыми клиническими проявлениями служат кровотечение и признаки значительной кровопотери в виде бледности, снижения АД, тахикардии. У половины больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. Особенно это касается пострадавших с ранениями таких крупных артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная.
Однако сходная клиническая картина может быть обусловлена травматическим шоком, и это не должно вводить в заблуждение и мешать постановке правильного диагноза. Половина больных с открытыми повреждениями артерий доставляется в больницу в состоянии шока. У таких больных трудно выявить местные признаки ранения артерии. Быстрое кровезамещение и восстановление объема циркулирующей жидкости путем трансфузий помогают правильной диагностике.
Местные признаки открытого повреждения артерий слагаются из следующих моментов: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, образование гематомы, ишемия конечности (онемение, парестезии, ишемические боли, изменение цвета кожи, снижение температуры, спадение стенок периферических вен, нарушение функции конечности, не связанное с повреждением костей, суставов и нервов).
При боковых ранениях артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном перерыве артерии, когда оно может остановиться вследствие сокращения сосуда, вворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует гипотония. К моменту доставки раненого в больницу кровотечение может прекратиться, поэтому отсутствие кровотечения не исключает повреждения магистральной артерии.
При обследовании больного следует осторожно пальпировать зону ранения. При повреждении артерии часто отмечается пульсирующая припухлость. Напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной, она расположена по ходу сосуда. Диффузные гематомы, не имеюшие четких границ, не характерны для ранения артерии.
Важным и наиболее частым признаком повреждения артерии является ослабление пульса на периферии или его отсутствие. Более четко ослабление пульсации периферических сосудов выявляется при сравнении пульсации одноименных артерий на здоровой и поврежденной конечности.
Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является выслушивание систолического шума над ней, однако этот симптом обычно появляется на 2 - 3-й день после ранения. У 80% пострадавших имеются признаки недостаточности кровообращения конечности в виде ишемических болей и расстройств чувствительности.
Закрытые повреждения артерий
Такие травмы сосудов чаще сопровождают переломы и вывихи, и диагностика их более сложна. На мысль о повреждении артерии должны наводить такие симптомы, как резкая бледность или цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ранее определявшейся периферической пульсации, обширная гематома по проекции магистральной артерии, симптомы острой артериальной недостаточности.
Если после репозиции отломков или вправления вывиха нет шока, но кровообращение в конечности и периферическая пульсация не восстанавливаются, то следует думать о повреждении артерии. Таким образом, при каждом повреждении конечности необходимо исследовать пульсацию периферических сосудов. В диагностике травмы артерии могут помочь осцилло- и реография, объемная сфигмография, которые регистрируют резкое снижение кровотока дистальнее места травмы.
Чрезвычайно ценные данные можно получить путем ультразвукового исследования, основанного на эффекте Доплера. Ультразвуковая флоуметрия и определение АД при ослаблении или отсутствии пульсации периферических артерий дают объективные сведения о повреждении артерии.
Резкое снижение скорости кровотока и АД на поврежденной конечности являются достоверными симптомами травмы артерии, если у больного нет окклюзирующего поражения сосудов. В сомнительных случаях показана ангиография, особенно у больных с переломами и вывихами. Вообще показания к ангиографии при подозрении на травму магистральных сосудов нужно ставить более широко.
При открытом повреждении и необходимости хирургической обработки раны следует шире использовать операционную ангиографию. Необходимо подчеркнуть, что если после выведения больного из шока, репозиции отломков или вправления вывиха сохраняются симптомы острого нарушения кровообращения в конечности, не восстанавливается периферическая пульсация или имеются признаки продолжающегося кровотечения, то в течение 3 ч необходимо произвести ангиографию или операционную ревизию раны с обязательным осмотром сосудов.
До тех пор, пока целостность магистральной артерии под сомнением, необходимо избегать всех мероприятий, которые могут еще больше ухудшить кровообращение (например, возвышенного положения конечности, наложения гипсовой повязки и т. п.).
Лечение повреждений артерий
В первую очередь оно направлено на спасение жизни раненого, а затем на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальной функции конечности или органа.
Для спасения жизни пострадавшего главное - остановить кровотечение. Это можно сделать, прижав пальцем артерию выше места повреждения или на его уровне. Вторым способом остановки артериального Кровотечения является наложение асептической давящей повязки на место кровотечения. Наложения жгута следует избегать, так как это приводит к тотальной ишемии конечности.
Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Если жгут все же приходится накладывать, то это надо делать ближе к месту ранения сосуда, кожу следует покрыть какой-либо тканью. Жгут необходимо снимать каждый час, артерию в это время прижимают пальцем. Для остановки кровотечения вместо жгута можно использовать тампонаду раны в сочетании с давящей повязкой. Это лучше, чем жгут.
Важное значение имеет иммобилизация и покой поврежденной конечности. Не надо поднимать поврежденную конечность и не следует ее согревать или охлаждать. Можно положить холод, если конечность нельзя спасти и ампутация неизбежна. В таких случаях холод снимает боль и уменьшает всасывание токсических продуктов распада.
Не следует терять время на окончательную остановку кровотечения, пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в больницу, где наряду с остановкой кровотечения будет обеспечена борьба с кровопотерей. Для этого внутривенно переливают изотонический раствор хлорида натрия, плазмозаменители и кровь. Не надо стремиться возмещать кровопотерю только переливанием крови, так как при этом ухудшается микроциркуляция.
По данным М. И. Лыткина и В. П. Коломиец (1973), в среднем одному больному с ранением магистральной артерии необходимо перелить от 1 до 2,5 л цельной крови и около 4 л плазмозамещающих растворов. Из плазмозамещающих растворов применяют полиглюкин, гемодез, плазму, альбумин и др. Для улучшения микроциркуляции целесообразно использовать реополиглюкин. Введение средств с сосудосуживающим действием противопоказано.
Применяются обезболивающие препараты, по показаниям - сердечные и другие средства. Если больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, целесообразно начать введение гепарина или реополиглюкина для предотвращения тромбоза дистального русла. Если везти больного придется долго, то в условиях районной больницы необходимо в концы артерии вставить полиэтиленовую трубку в качестве временного шунта для сохранения кровообращения в конечности и начать лечение гепарином.
Восстановительная операция
Перед восстановительной операцией желательно, чтобы систолическое АД у больного было выше 100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - меньше 100 в 1 мин, а центральное венозное давление - выше 100 мм вод. ст. Однако если эти параметры не достигнуты, а .кровотечение продолжается, то показана экстренная операция для остановки кровотечения.
Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жизнеспособности конечности, которая не строго обязательно определяется временем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и характер ранения, возможность коллатерального кровообращения, состояние общей гемодинамики и микроциркуляции. В целом, конечно, результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло более 6 ч.
Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то восстановления кровотока по поврежденной артерии следует добиваться независимо от срока, прошедшего с момента травмы. Исчезновение глубокой чувствительности и появление резкой напряженности мышц (их контрактура) в дистальном отделе конечности являются признаками нежизнеспособности и показаниями к ампутации. Операция при ранении артерии состоит из первичной обработки раны и восстановления целости сосуда.
Характер реконструкции сосуда зависит от вида повреждения: накладывают боковой или циркулярный шов артерии или производят ее пластику. При дефекте в 1 - 3 см после мобилизации сосуда лучше наложить прямой анастомоз конец в конец. Важно тщательно иссечь поврежденный участок артерии и проверить проходимость дистального отрезка баллонным катетером. Анастомоз выполняется непрерывным швом атравматической иглой.
При диаметре артерии меньше 3 мм предпочтение следует отдать узловому шву. На небольших артериях целесообразно для расширения анастомоза использовать косые анастомозы и заплаты из аутовены. Более чем в половине случаев удается восстановить целость артерии с помощью шва. При большом дефекте артерию восстанавливают с помощью аутовены, и только при больших дефектах подвздошной, подключичной артерий целесообразно применение аллотрансплантатов.
При травме периферических артерий (например, пальцев при их травматической ампутации) для восстановления сосудов с успехом используется микрохирургическая техника, когда швы или анастомоз накладывают под микроскопом. Перевязка магистральной артерии оправдана только ради спасения жизни пострадавшего в тех случаях, когда общее состояние раненого не позволяет выполнить реконструктивную операцию.
В области голени и предплечья артерии можно перевязать, если проходимы две другие артерии. При повреждении всех артерий голени или предплечья нужно стремиться восстановить хотя бы одну артерию. При одновременном ранении магистральной вены и артерии обязательно восстанавливают целость обеих сосудов, в первую очередь вены. Предпочтение также отдается шву или прямому анастомозу.
Для улучшения результатов венозного анастомоза временно накладывают артериовенозный свищ для ускорения и увеличения объема венозного кровотока. Перевязка магистральной вены крайне нежелательна. При отеке мышц в дистальных отделах конечности обязательно производят фасциотомию. При сочетанной травме сосудов и переломе костей в первую очередь сопоставляют отломки костей или выполняют остеосинтез, а затем занимаются восстановлением сосудов, как артерии, так и магистральной вены.
При одновременном повреждении нерва обязательно накладывают первичный шов нерва после восстановления целости сосудов. В последнее время появились сообщения об успешных операциях реплантации пальцев, кисти и даже всей конечности. Это стало возможным лишь в условиях специализированных сосудистых отделений.
В связи с этим при травматических ампутациях части или всей конечности ампутированную часть тела следует доставлять (лучше охлажденные льдом) в больницу вместе с пострадавшим. В отделении проводится перфузия ампутированной части конечности охлажденным изотоническим раствором хлорида натрия. Операция реплантации состоит из следующих этапов: остеосинтез, восстановление венозного, затем артериального кровотока, шов нерва и швы мягких тканей.
Изолированное ранение магистральной вены
Ранения вены можно заподозрить при обильном венозном кровотечении, отеке конечности с набуханием периферических подкожных вен, расположении раны по проекции магистральной вены. Для венозного кровотечения характерно непрерывное истечение темной крови.
Нередко образуются внутритканевые гематомы, которые обычно бывают небольшими и не пульсируют. Исключение составляют ранения подвздошных вен или нижней полой вены, когда забрюшинные гематомы достигают очень больших размеров. Обильное кровотечение наблюдается при ранении подключичной вены с повреждением плевры (например, при неудачной пункции подключичной вены с целью ее катетеризации).
Как и при ранении артерии, при повреждении магистральной вены основной задачей первой помощи является временная остановка кровотечения. Лучше это сделать с помощью давящей повязки. Если таким способом не удается остановить кровотечение, прибегают к тугой тампонаде раны с наложением сверху давящей повязки или швов на кожу.
Первая врачебная помощь состоите трансфузии крови и плазмозамещающих растворов. Если кровотечение нельзя остановить, пострадавшего необходимо срочно оперировать, реанимационные мероприятия в таких случаях проводятся параллельно. До последнего времени основной операцией при ранении магистральной вены была ее перевязка. Однако с современных позиций такой подход нельзя признать правильным.
При ранении вены следует стремиться к восстановлению ее проходимости с помощью бокового или циркулярного шва, а при больших дефектах - путем аутовенозной пластики, используя большую подкожную вену бедра. Перед реконструкцией вены необходимо удалить все тромбы из ее просвета, массируя конечность по ходу сосуда от периферии к центру. Иногда с этой целью можно использовать баллонный катетер.
Комментарии (0)